2) вальгусной деформации (+)
3) разгибательной контрактуре
4) сгибательной контрактуре
Латеральный доступ при тотальном эндопротезировании коленного сустава наиболее обоснован при выраженной, особенно фиксированной, вальгусной деформации. При этом механическая ось конечности смещена латерально, обычно имеется сужение латеральной суставной щели, гипоплазия латерального мыщелка бедренной кости и наружная ротация большеберцовой кости. Латеральные мягкие ткани — подвздошно-большеберцовый тракт, латеральная капсула, латеральный удерживатель надколенника, подколенная мышца и латеральные связочные структуры — укорочены и находятся в состоянии контрактуры, тогда как медиальная коллатеральная связка может быть растянута и функционально ослаблена.
Латеральный парапателлярный доступ обеспечивает непосредственный выход к укороченному латеральному комплексу и облегчает его последовательное высвобождение с восстановлением симметричного сгибательно-разгибательного и коллатерального баланса. Это позволяет уменьшить необходимость чрезмерного медиального релиза, который при вальгусной деформации способен дополнительно дестабилизировать уже растянутую медиальную коллатеральную связку. Кроме того, доступ облегчает коррекцию латерального смещения или подвывиха надколенника и улучшает его траекторию после установки компонентов.
При варусной деформации, напротив, преимущественно укорочены медиальные мягкие ткани, поэтому чаще используют стандартный медиальный парапателлярный доступ. Сгибательная или разгибательная контрактура сама по себе не является главным показанием к латеральному доступу: выбор определяется направлением деформации, состоянием мягких тканей и возможностью безопасно выполнить балансировку сустава. Латеральный доступ особенно полезен при тяжёлой фиксированной вальгусной деформации, когда стандартный медиальный доступ затрудняет коррекцию латеральной контрактуры.
| Признак | Варусная деформация | Вальгусная деформация |
|---|---|---|
| Положение механической оси | Смещение кнутри, перегрузка медиального отдела | Смещение кнаружи, перегрузка латерального отдела |
| Преимущественно поражённый отдел | Сужение медиальной суставной щели, медиальный костный дефект | Сужение латеральной суставной щели, гипоплазия латерального мыщелка |
| Состояние мягких тканей | Контрактура медиальной капсулы и медиальных связочных структур | Контрактура латерального удерживателя, подвздошно-большеберцового тракта и латеральной капсулы |
| Состояние коллатеральных связок | Медиальные структуры укорочены, латеральные относительно растянуты | Медиальная коллатеральная связка может быть растянута, латеральный комплекс укорочен |
| Типичное положение надколенника | Возможны медиальное смещение и нарушение медиолатерального баланса | Часто латеральное смещение или подвывих вследствие натяжения латеральных структур |
| Предпочтительный доступ | Обычно медиальный парапателлярный | Латеральный парапателлярный при выраженной или фиксированной деформации |
| Основная цель доступа | Безопасное высвобождение медиальной контрактуры | Прямое высвобождение латеральной контрактуры с сохранением медиальной стабильности |
Таким образом, вальгусная деформация является показанием к рассмотрению латерального доступа благодаря соответствию направления доступа зоне максимальной патологической ретракции. Окончательный выбор зависит от степени деформации, её фиксированности, состояния медиальной коллатеральной связки и выраженности латерального смещения надколенника. При тяжёлом повреждении медиальных стабилизаторов может потребоваться эндопротез с повышенной степенью связочной стабилизации. Главный принцип операции — восстановить нейтральную механическую ось и равномерный баланс мягких тканей без чрезмерного ослабления медиального связочного комплекса.