2) Школьникова – Селиванова
3) Древинг – Гориневской
4) Джанелидзе
Правильный ответ — метод Рише—Гютера. Это классический способ закрытого одномоментного ручного вправления вывихов и переломовывихов шейных позвонков, прежде всего фасеточных вывихов субаксиального отдела. При травме происходит смещение позвонка с нарушением взаимоотношений суставных отростков: нижний суставной отросток вышележащего позвонка может зацепиться за верхний суставной отросток нижележащего. Метод направлен на устранение этого блокирования и восстановление оси позвоночника.
Механизм вправления основан на контролируемой тракции за голову по продольной оси позвоночника с одновременным дозированным изменением положения шеи и головы; при одностороннем вывихе учитываются ротация и боковой наклон, при двустороннем — симметричное восстановление взаимоотношений позвонков. Тракция разгружает фасеточные суставы, а последующая коррекция положения способствует освобождению замкнувшихся суставных отростков. В современной практике манипуляцию выполняют только после оценки неврологического статуса и визуализации, с постоянным контролем состояния пациента.
Диагноз уточняют по рентгенограммам, однако основным методом оценки костных повреждений является компьютерная томография; магнитно-резонансная томография особенно важна при неврологическом дефиците, подозрении на грыжу диска или повреждение связочного аппарата. Типичны боль в шее, вынужденное положение головы, резкое ограничение движений, иногда корешковые или спинальные симптомы. Закрытое вправление противопоказано или ограниченно применимо при нестабильных переломах, выраженном разрушении задних элементов, невправимом вывихе и ухудшении неврологического статуса во время тракции.
| Клиническо-рентгенологическая ситуация | Основные признаки | Принцип тактики |
|---|---|---|
| Односторонний фасеточный вывих | Асимметричное смещение, ротация позвонка, частичная потеря конгруэнтности фасеточных суставов | Возможно осторожное закрытое вправление по Рише—Гютеру с учетом направления смещения |
| Двусторонний фасеточный вывих | Более выраженный передний сдвиг позвонка, двусторонняя блокировка суставных отростков, высокая нестабильность | Тракция и ручная коррекция требуют особенно строгого контроля; часто необходима последующая фиксация |
| Повреждение типа AO Spine F4 | Запертый или переместившийся фасеточный сустав, нередко с передним смещением позвонка | Необходимо срочное восстановление взаимоотношений; закрытая репозиция допустима только при отсутствии противопоказаний |
| Вывих с переломом фасетки, дуги или тела позвонка | На КТ выявляются костные фрагменты, нарушение опорных колонн и потенциальная нестабильность | Тактика определяется характером перелома; нередко требуется открытая репозиция и внутренний остеосинтез |
| Невправимый вывих или ухудшение неврологического статуса | Сохранение блокировки после безопасной тракции, нарастание пареза, чувствительных нарушений или спинальной симптоматики | Манипуляцию прекращают, выполняют срочную МРТ/КТ и рассматривают декомпрессию с хирургической стабилизацией |
| Состояние после вправления | Восстановление оси на контрольных снимках, оценка неврологического статуса и стабильности сегмента | Требуются контрольная визуализация, иммобилизация и решение вопроса о задней, передней или комбинированной фиксации |
Метод Рише—Гютера следует рассматривать как способ первичной репозиции, а не как окончательное лечение нестабильной травмы. После восстановления положения позвонков нередко требуется хирургическая стабилизация, поскольку поврежденный связочно-фасеточный комплекс сохраняет механическую несостоятельность. Любое закрытое вправление шейного вывиха должно проводиться специалистом, имеющим возможность немедленно перейти к хирургической декомпрессии и фиксации.