2) пластические (+)
3) челюстно-лицевые
4) сосудистые
При хроническом остеомиелите инфекционный процесс обычно сопровождается секвестрами, участками некротизированной кости, остаточной полостью и выраженным дефицитом мягких тканей. После радикальной хирургической обработки необходимо не только удалить нежизнеспособные ткани и санировать очаг, но и закрыть дефект хорошо кровоснабжаемыми тканями. Поэтому наиболее часто в комплексном лечении участвуют пластические хирурги: они выполняют реконструкцию мягкотканного покрова, устранение мёртвого пространства , а при необходимости — микрохирургическую пересадку лоскутов.
Кровоснабжаемый мышечный или кожно-мышечный лоскут улучшает оксигенацию тканей, доставку иммунных клеток и антибиотиков, способствует заполнению костной полости и снижает риск рецидива инфекции. При обнажении кости, сустава, сухожилия или металлоконструкции простое ушивание раны либо свободная кожная пластика недостаточны: трансплантат не приживается на аваскулярной поверхности и не устраняет глубокий дефект. Пластический хирург выбирает метод реконструкции с учётом размеров и глубины дефекта, состояния сосудов, локализации очага и необходимости сохранения функции конечности.
Участие сосудистого хирурга требуется преимущественно при доказанной артериальной недостаточности или необходимости восстановления магистрального кровотока, а челюстно-лицевого — при локализации процесса в области лицевого скелета. Общие хирурги могут привлекаться для лечения сопутствующих гнойных осложнений, однако реконструктивное закрытие сложных костно-мягкотканных дефектов относится прежде всего к компетенции пластической хирургии.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный реконструктивный подход | Обоснование |
|---|---|---|
| Небольшой поверхностный дефект с жизнеспособным гранулирующим ложем | Аутодермопластика расщеплённым кожным трансплантатом | Применима только при отсутствии обнажённой кости, сухожилия, сустава и металлоконструкции |
| Дефект мягких тканей с умеренной глубиной и сохранённым местным кровоснабжением | Местный или перемещённый кожно-фасциальный лоскут | Обеспечивает надёжное покрытие и закрытие раны собственными тканями пациента |
| Глубокая костная полость после секвестрэктомии | Мышечный или кожно-мышечный лоскут | Заполняет мёртвое пространство , улучшает локальную перфузию и уменьшает бактериальную контаминацию |
| Большой дефект, обнажение имплантата или сосудисто-нервного пучка | Свободный реваскуляризированный лоскут | Позволяет переместить значительный объём хорошо кровоснабжаемых тканей с выполнением микрососудистых анастомозов |
| Нарушение магистрального кровотока конечности | Сначала сосудистая реконструкция, затем пластическое закрытие дефекта | Без восстановления перфузии даже технически правильная пластика имеет высокий риск некроза и несостоятельности |
| Инфицированная рана с выраженной экссудацией и сомнительной жизнеспособностью тканей | Этапная санация, временная терапия отрицательным давлением, затем окончательная пластика | Позволяет контролировать инфекцию и подготовить раневое ложе к надёжному закрытию |
Реконструкцию выполняют после полноценной хирургической санации, удаления секвестров и оценки стабильности костных отломков или имплантатов. Антибактериальная терапия подбирается с учётом результатов посева материала из глубины очага, а не поверхностного отделяемого. Успех лечения оценивают по прекращению свищевого отделяемого, эпителизации раны, отсутствию признаков воспаления и формированию стабильного костного сращения. Таким образом, пластическая хирургия является ключевым компонентом восстановления мягкотканного барьера при хроническом остеомиелите.