2) трёхглавой мышцы плеча
3) плечевой артерии
4) кожи отломками
Переломы средней трети плечевой кости наиболее часто осложняются повреждением лучевого нерва, поскольку он проходит непосредственно по спиральной борозде плечевой кости и фиксирован в области латеральной межмышечной перегородки. При смещении отломков нерв может быть ушиблен, перерастянут, сдавлен гематомой или интерпонирован между отломками; при открытой травме возможно его прямое пересечение. В большинстве закрытых переломов преобладает нейропраксия — обратимое нарушение проводимости без анатомического разрыва нерва.
Классический клинический признак — свисающая кисть вследствие слабости разгибателей кисти и пальцев; также снижается сила плечелучевой мышцы. Чувствительные расстройства выявляются преимущественно на тыле первого межпальцевого промежутка. Функция трёхглавой мышцы может сохраняться, поскольку ветви к ней обычно отходят проксимальнее зоны повреждения. Обязательны документированное исследование двигательной и чувствительной функции лучевого нерва до и после репозиции, оценка кровообращения конечности и контрольные рентгенограммы; электронейромиография и ультразвуковое исследование нерва применяются для уточнения характера повреждения и динамики восстановления.
Первичный парез лучевого нерва присутствует в момент травмы, а вторичный может возникнуть после репозиции или остеосинтеза вследствие смещения отломков, отёка либо сдавления имплантатом. При закрытом переломе и признаках неполного повреждения обычно проводят наблюдение, иммобилизацию кисти в функциональном положении и серийный неврологический контроль. Раннее оперативное ревизионное вмешательство показано при открытой травме, сосудистом повреждении, признаках интерпозиции или ухудшении функции после манипуляции.
| Критерий | Типичные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Двигательная функция лучевого нерва | Нарушение разгибания кисти и пальцев, ослабление отведения большого пальца | Позволяет выявить полный или неполный парез; оценивается до и после репозиции |
| Чувствительность | Гипестезия на тыле первого межпальцевого промежутка | Наиболее специфичный ориентир для поражения основного ствола лучевого нерва |
| Уровень поражения | При поражении в спиральной борозде трёхглавая мышца часто сохранна или ослаблена незначительно | Помогает отличить повреждение в средней трети плеча от более проксимальной невропатии |
| Первичный парез | Неврологический дефицит выявляется сразу после травмы | Чаще связан с ушибом, растяжением или повреждением нерва отломками |
| Вторичный парез | Функция нерва ухудшается после репозиции или фиксации перелома | Требует исключения ятрогенной компрессии, интерпозиции или смещения отломков |
| Отличие от поражения заднего межкостного нерва | При изолированном поражении заднего межкостного нерва чувствительность обычно не нарушена | Сочетание двигательного дефицита с гипестезией указывает на поражение лучевого нерва проксимальнее |
| Тактика при закрытой травме | Шинирование кисти, наблюдение, повторные неврологические осмотры | При нейропраксии возможно самостоятельное восстановление; отсутствие положительной динамики требует углублённой диагностики |
Повреждение плечевой артерии при переломах средней трети встречается значительно реже и обычно сопровождается признаками ишемии: ослаблением или отсутствием пульса, похолоданием и бледностью конечности. Повреждение кожи характерно прежде всего для открытых переломов, а травма трёхглавой мышцы не является наиболее частым специфическим осложнением. Поэтому при любом переломе диафиза плечевой кости необходим целенаправленный контроль функции лучевого нерва в динамике.