2) деформация сегмента
3) укорочение конечности (+)
4) патологический перелом
У детей первого года жизни сосудистые связи между метафизом и эпифизом проходят через физарную пластинку, поэтому возбудитель при остром гематогенном остеомиелите может непосредственно распространяться в эпифиз и поражать зону роста. Повреждение герминативного слоя эпифизарной пластинки нарушает пролиферацию хондроцитов и последующее эндохондральное окостенение. В результате возникает частичная или полная остановка продольного роста кости.
При полном повреждении физарной пластинки рост прекращается на всем ее протяжении, что преимущественно проявляется укорочением конечности. При очаговом поражении формируется костный мостик — физарный бар, способный вызвать угловую деформацию, однако для раннего детского возраста и распространенного эпифизарного поражения более характерна именно задержка роста в длину. Существенное укорочение может становиться заметным не сразу, а по мере роста ребенка.
Патологический перелом требует выраженной деструкции кортикального слоя, а ложный сустав — перелома с нарушением консолидации; эти осложнения не являются наиболее специфичными для повреждения эпифиза и зоны роста. Для оценки эпифиза, физарной пластинки, костномозгового отека и внутрикостного абсцесса наиболее информативна магнитно-резонансная томография. В дальнейшем необходимы серийные рентгенограммы и сравнение длины конечностей для выявления преждевременного закрытия зоны роста.
| Патогенетическая ситуация | Основной механизм | Ожидаемое осложнение или диагностический признак |
|---|---|---|
| Трансфизарное распространение инфекции у младенца | Проникновение возбудителя из метафиза в эпифиз через сохраняющиеся сосудистые анастомозы | Эпифизит, возможное вовлечение прилежащего сустава и физарной пластинки |
| Полное повреждение зоны роста | Некроз герминативного слоя на всем протяжении физарной пластинки | Преждевременная остановка роста и укорочение конечности |
| Очаговое повреждение зоны роста | Формирование локального костного мостика — физарного бара | Угловая деформация и прогрессирующая разница длины конечностей |
| Переход воспаления на сустав | Разрушение эпифиза и суставного хряща, накопление гнойного экссудата | Острый септический артрит, ограничение движений, последующая контрактура |
| Выраженная кортикальная деструкция | Ослабление костной ткани при обширном остеолизе | Патологический перелом; осложнение менее специфично для изолированного поражения зоны роста |
| Перелом на фоне инфекции с нарушением консолидации | Сохранение патологической подвижности и дефекта костной ткани | Ложный сустав, который формируется вторично и не является типичным непосредственным исходом эпифизита |
| Контроль последствий поражения физарной пластинки | Оценка динамики роста и выявление физарного бара | МРТ в острой фазе, затем серийная рентгенография и антропометрическое сравнение конечностей |
Раннее лечение включает системную антибактериальную терапию с учетом предполагаемого возбудителя и хирургическое дренирование при абсцессе или септическом артрите. Даже после купирования инфекции ребенок нуждается в длительном ортопедическом наблюдении. Оценивают длину конечностей, ось сегмента и состояние зоны роста в динамике. При сформировавшемся физарном баре тактика зависит от его площади, локализации и оставшегося потенциала роста.