2) стопы
3) плеча, предплечья
4) таза, бедра, голени (+)
Наибольшая вероятность венозных тромбоэмболических осложнений отмечается при вмешательствах на тазу, бедре и голени, особенно при переломах и массивной травме мягких тканей. К этой группе относятся тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии. Риск формируется сочетанием факторов триады Вирхова: повреждением сосудистой стенки и активацией коагуляции вследствие операции и травмы, выраженным венозным стазом при обездвиживании конечности и системной воспалительной гиперкоагуляцией.
При операциях на проксимальном отделе нижней конечности и тазу дополнительно значимы большая продолжительность вмешательства, значительная кровопотеря, послеоперационная иммобилизация и длительное ограничение осевой нагрузки. Переломы бедра и таза сопровождаются особенно высоким риском, поскольку повреждение тканей и нарушение венозного оттока выражены сильнее, чем при операциях на дистальных отделах конечности или верхней конечности. Поэтому остеосинтез и остеотомия в указанных анатомических зонах требуют обязательной оценки индивидуального тромботического и геморрагического риска.
Клиническими признаками тромбоза глубоких вен могут быть односторонний отёк конечности, боль или распирание в икроножной области, локальная гипертермия и асимметрия окружности конечностей, однако отсутствие симптомов не исключает тромбоз. Основным методом подтверждения является ультразвуковое дуплексное сканирование вен с выявлением несжимаемости вены и внутрисосудистых тромботических масс; при подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии применяют КТ-ангиопульмонографию с учётом клинической вероятности и лабораторных данных.
| Зона вмешательства | Уровень риска ВТЭО | Основные причины различий | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Таз и тазобедренная область | Очень высокий | Массивная травма, повреждение сосудистого русла, выраженный стаз в крупных венах, длительная иммобилизация | Необходимы ранняя оценка риска и фармакомеханическая профилактика при отсутствии противопоказаний |
| Бедро | Очень высокий | Большой объём операции, переломы, ограничение осевой нагрузки, системная воспалительная реакция | Высокая настороженность в отношении тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии |
| Голень | Высокий | Иммобилизация, гипсовая повязка или ортез, нарушение мышечно-венозной помпы голени, послеоперационный отёк | Риск возрастает при длительном отсутствии опоры и сочетании с переломом или дополнительными факторами риска |
| Стопа и голеностопный сустав | Низкий или умеренный, но не минимальный | Обычно меньший объём травмы, однако возможны длительная иммобилизация и полное ограничение нагрузки | Профилактика определяется не только локализацией, но и возрастом, анамнезом ВТЭО, онкологией и характером операции |
| Плечо и предплечье | Низкий | Верхняя конечность меньше влияет на мобильность пациента и не подвергается длительному выключению мышечно-венозной помпы нижних конечностей | Риск сохраняется при тяжёлой травме, длительной операции, венозном катетере или выраженной гиподинамии |
| Кисть | Очень низкий | Небольшой объём вмешательства, сохранение ходьбы и общей двигательной активности, минимальное влияние на венозный отток нижних конечностей | Рутинная интенсивная тромбопрофилактика обычно не требуется без дополнительных факторов риска |
Профилактика включает раннюю мобилизацию, механические методы при показаниях и назначение низкомолекулярного гепарина или другого рекомендованного антикоагулянта после оценки риска кровотечения. Продолжительность профилактики зависит от вида операции, характера перелома, степени иммобилизации и сопутствующих заболеваний. Внезапная одышка, боль в груди, кровохарканье, синкопальное состояние или быстро нарастающий односторонний отёк конечности требуют неотложной диагностики. Таким образом, правильный ответ связан прежде всего с сочетанием крупной операции на нижней конечности или тазу и выраженного послеоперационного венозного стаза.