2) бесконтрастная рентгенография в функциональных положениях
3) миелография (+)
4) ангиография
Миелография обеспечивает наибольшую информативность среди перечисленных методов, поскольку позволяет оценить состояние субарахноидального пространства, дурального мешка и корешков спинномозговых нервов. После введения водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества в ликворное пространство грыжевое выпячивание выявляется по деформации или сужению контрастированной тени дурального мешка, смещению корешка, дефекту наполнения либо прекращению продвижения контраста. По уровню, протяжённости и выраженности этих изменений можно судить о локализации и размерах грыжи, а также о степени компрессии нервных структур.
Обычная рентгенография позвоночника визуализирует преимущественно костные структуры и даёт лишь косвенные признаки дискогенного поражения: снижение высоты межпозвонкового промежутка, краевые костные разрастания, деформацию оси позвоночника. Исследование в функциональных положениях полезно главным образом для выявления патологической подвижности и нестабильности сегмента, но не позволяет непосредственно оценить грыжевую ткань. Ангиография предназначена для изучения сосудистого русла и диагностического значения при грыже диска практически не имеет.
В современной клинической практике основным методом визуализации дисковых грыж является магнитно-резонансная томография, поскольку она непосредственно показывает межпозвонковый диск, его фрагменты, спинной мозг, дуральный мешок и мягкотканные структуры без лучевой нагрузки. Однако в рамках приведённых вариантов правильным является исследование с интратекальным введением контраста — миелография; при сочетании с компьютерной томографией она называется КТ-миелографией и особенно полезна при противопоказаниях к МРТ или наличии металлических имплантов.
| Метод | Основные диагностические возможности | Значение при подозрении на грыжу диска |
|---|---|---|
| Бесконтрастная рентгенография | Оценка тел позвонков, межпозвонковых щелей, оси позвоночника и костных разрастаний | Выявляет косвенные признаки дегенерации, но не визуализирует грыжевое выпячивание и компрессию корешка |
| Функциональная рентгенография | Исследование движений в положении сгибания и разгибания | Определяет патологическую подвижность и нестабильность позвоночно-двигательного сегмента |
| Миелография | Контрастирование субарахноидального пространства с оценкой дурального мешка и корешковых карманов | Показывает уровень, выраженность и протяжённость компрессии; признаки — дефект наполнения, смещение корешка, деформация или блок контрастной колонны |
| КТ-миелография | Сочетает интратекальное контрастирование с послойной визуализацией позвоночного канала | Повышает точность определения латерализации, размеров грыжи и костного стеноза, особенно при невозможности МРТ |
| Магнитно-резонансная томография | Непосредственно отображает диск, пульпозное ядро, фиброзное кольцо, нервные структуры и мягкие ткани | Современный метод выбора для диагностики грыжи и оценки её воздействия на спинной мозг и корешки |
| Ангиография | Исследование артерий и вен с помощью сосудистого контрастирования | Применяется при подозрении на сосудистую патологию, а не для определения грыжи межпозвонкового диска |
Диагностическое значение имеет не только размер выпячивания, но и его взаиморасположение с дуральным мешком, корешком и спинным мозгом. Клиническая значимость грыжи определяется сочетанием данных визуализации с корешковым болевым синдромом, чувствительными нарушениями, парезами и рефлекторными изменениями. При выявлении признаков компрессии конского хвоста или прогрессирующего двигательного дефицита требуется неотложная оценка нейрохирургом. Таким образом, миелография является правильным ответом в рамках предложенного набора методов, хотя в настоящее время обычно уступает МРТ по информативности и безопасности.