2) 2 года
3) 9 месяцев
4) 3 месяца (+)
При застарелом вывихе акромиального конца ключицы оперативная коррекция в учебно-клиническом понимании сохраняет наибольшую обоснованность в срок до 3 месяцев. За этот период еще возможно относительно полноценное сопоставление ключицы с акромионом, устранение патологической подвижности и восстановление связочного комплекса без выраженной вторичной деформации. Поэтому правильным является вариант 3 месяца .
Основой выбора тактики служат стойкое выступание акромиального конца ключицы, симптом клавиши при надавливании, болезненность или утомляемость плечевого пояса, снижение силы и объема движений. Диагноз подтверждают рентгенографией акромиально-ключичного сочленения в прямой проекции, при необходимости с нагрузкой; оценивают смещение ключицы, ширину суставной щели и расстояние между ключицей и клювовидным отростком. При давности более 3 месяцев рубцово-дегенеративные изменения и укорочение связок усложняют анатомическое восстановление, поэтому чаще требуются реконструктивные операции с пластикой клювовидно-ключичных связок.
| Период после травмы | Состояние повреждения | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| До 2–3 недель | Свежий вывих, мягкие ткани еще податливы | Выраженная деформация, болезненность, положительный симптом клавиши | Закрытое или открытое вправление с фиксацией по показаниям |
| От 3 недель до 3 месяцев | Застарелый вывих с формированием рубцовых изменений | Стойкое смещение ключицы, патологическая подвижность, нарушение функции плеча | Оперативная коррекция еще возможна; предпочтительно восстановление стабильности сочленения |
| Более 3 месяцев | Хроническая деформация и перестройка связочного аппарата | Фиксированное возвышение ключицы, ограничение нагрузки, косметический дефект | Операция не исключается, но обычно требуется реконструктивная пластика, а не простое вправление |
| Рентгенологический критерий | Нарушение конгруэнтности акромиально-ключичного сустава | Смещение ключицы кверху и расширение суставной щели | Определение степени вывиха и планирование фиксации |
| Повреждение связок | Разрыв акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок | Нестабильность ключицы при нагрузке и пальпации | Восстановление или реконструкция связочного комплекса |
| Функционально значимый случай | Сохраняющаяся нестабильность и болевой синдром | Снижение силы, нарушение работы рукой над головой | Оперативное лечение независимо от косметического дефекта при наличии показаний |
| Малосимптомное состояние | Компенсированная хроническая деформация | Минимальная боль, сохранный объем движений | Возможна консервативная тактика и наблюдение |
Таким образом, трехмесячный срок отражает границу, после которой простое анатомическое вправление становится значительно менее эффективным. Решение об операции принимают не только по давности травмы, но и по выраженности деформации, нестабильности, боли и функциональным ограничениям. При хронических вывихах позднее этого срока хирургическое лечение также возможно, однако его объем обычно увеличивается и включает реконструкцию связок.