2) тыльный (Thompson)
3) ладонный (Orbay) (+)
4) комбинированный (тыльный и ладонный)
Ладонный доступ Orbay является оптимальным для открытой репозиции и внутренней фиксации изолированного перелома дистального метаэпифиза лучевой кости типа Colles. Такой перелом обычно характеризуется внесуставным или преимущественно метафизарным повреждением с тыльным смещением и угловой деформацией дистального фрагмента. Ладный доступ обеспечивает прямое достижение зоны перелома и позволяет установить ладонную блокируемую пластину, которая стабилизирует метафиз за счёт угловой фиксации винтов.
Доступ Orbay представляет собой модифицированный ладонный доступ через влагалище сухожилия лучевого сгибателя кисти. После отведения сухожилия и вскрытия глубокой фасции обнажается квадратный пронатор, который отслаивают от лучевой кости, сохраняя возможность его последующего восстановления. При этом уменьшается необходимость травматичной диссекции тыльных разгибателей, а риск их послеоперационного раздражения и разрыва ниже, чем при тыльном доступе; одновременно необходимо бережно защищать лучевую артерию и ладонную кожную ветвь срединного нерва.
Расширенный ладонный доступ Henry целесообразнее при необходимости более протяжённой экспозиции диафиза и проксимальных отделов лучевой кости, что избыточно при изолированном переломе дистального метаэпифиза. Тыльный доступ Thompson используют преимущественно при тыльных краевых или многооскольчатых фрагментах, которые невозможно контролировать с ладонной стороны, однако он связан с большим риском осложнений со стороны сухожилий разгибателей. Комбинированный доступ оправдан при сложных двухколонных и выраженно внутрисуставных повреждениях, но не является стандартом для типичного перелома Colles.
| Критерий | Ладонный доступ Orbay | Расширенный Henry | Тыльный доступ Thompson | Комбинированный доступ |
|---|---|---|---|---|
| Основная зона экспозиции | Дистальный метаэпифиз и ладонная поверхность лучевой кости | Дистальный отдел с возможностью продолжения к диафизу | Тыльная поверхность дистального отдела и тыльные фрагменты | Одновременный доступ к ладонным и тыльным колоннам |
| Типичная область применения | Переломы типа Colles, нестабильные метафизарные переломы, требующие ладонной пластины | Протяжённые переломы, сочетание метафизарного и диафизарного повреждения | Тыльные краевые фрагменты, отдельные сложные внутрисуставные переломы | Тяжёлые многооскольчатые и двухколонные внутрисуставные повреждения |
| Возможность репозиции тыльного смещения | Хорошая, за счёт ладонной рычаговой репозиции и фиксации блокируемой пластиной | Хорошая, но доступ может быть более травматичным и протяжённым | Непосредственная визуализация тыльных фрагментов | Наиболее широкая, но ценой большей операционной травмы |
| Основное преимущество | Надёжная фиксация метафиза и меньшая травматизация сухожилий разгибателей | Протяжённая визуализация лучевой кости | Прямой контроль тыльной суставной поверхности и фрагментов | Возможность контролировать обе поверхности кости |
| Ключевые анатомические структуры риска | Ладонная кожная ветвь срединного нерва, лучевая артерия, сухожилия сгибателей | Лучевая артерия и поверхностная ветвь лучевого нерва | Сухожилия разгибателей и задний межкостный нерв | Все перечисленные структуры с обеих сторон |
| Типичные ограничения | Недостаточная визуализация отдельных тыльных краевых фрагментов | Избыточность при локальном переломе дистального метаэпифиза | Риск теносиновита и разрыва разгибателей | Большая длительность операции и более высокий риск осложнений |
| Соответствие изолированному перелому Colles | Оптимальный стандартный вариант при оперативном лечении | Обычно не требуется | Не является рутинным методом | Показан только при особой морфологии перелома |
Выбор доступа должен подтверждаться рентгенограммами в прямой и боковой проекциях, а при подозрении на внутрисуставное распространение — компьютерной томографией. Ладонную пластину располагают с учётом водораздельной линии дистального отдела лучевой кости, чтобы снизить риск конфликтного воздействия на сухожилия сгибателей. После фиксации оценивают восстановление длины и наклона лучевой кости, суставной конгруэнтности и стабильности дистального лучелоктевого сустава. Таким образом, доступ Orbay сочетает достаточную репозиционную возможность с благоприятным профилем мягкотканной травмы при типичном переломе Colles.