2) нарушении центральной гемодинамики (+)
3) в торможении центров коры головного мозга, обусловленных болевой чувствительностью
4) интоксикации, вызванной продуктами распада органов и тканей
Нарушение центральной гемодинамики является универсальным патогенетическим звеном шока: уменьшаются венозный возврат, ударный объём и сердечный выброс, вследствие чего доставка кислорода к тканям перестаёт соответствовать их метаболической потребности. При травме у ребёнка это чаще связано с кровопотерей и снижением эффективного объёма циркулирующей крови, однако аналогичный результат возникает при снижении сократимости миокарда, патологической вазодилатации или механическом препятствии кровотоку.
Детский организм длительно поддерживает артериальное давление за счёт тахикардии и выраженной периферической вазоконстрикции, поэтому гипотензия относится к поздним признакам декомпенсации. Ранними проявлениями недостаточной перфузии служат похолодание и мраморность конечностей, удлинение времени капиллярного наполнения, ослабление периферического пульса, беспокойство или угнетение сознания, олигурия и метаболический лактат-ацидоз. При истощении компенсаторных механизмов развиваются артериальная гипотензия, слабый центральный пульс и полиорганная недостаточность.
| Вид шока | Основное нарушение гемодинамики | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Гиповолемический, в том числе геморрагический | Снижение объёма циркулирующей крови, венозного возврата и преднагрузки | Тахикардия, холодные конечности, бледность, узкое пульсовое давление, длительное капиллярное наполнение; при травме — признаки наружного или внутреннего кровотечения |
| Кардиогенный | Снижение сердечного выброса вследствие нарушения сократимости или ритма | Тахикардия либо брадикардия, слабый пульс, застойные хрипы, гепатомегалия, возможное набухание шейных вен; ухудшение при избыточной инфузии |
| Дистрибутивный септический | Патологическая вазодилатация, перераспределение кровотока и относительная гиповолемия | Лихорадка или гипотермия, тахикардия, изменённое сознание; конечности могут быть тёплыми при раннем тёплом шоке или холодными при поздней декомпенсации |
| Анафилактический | Системная вазодилатация и повышение сосудистой проницаемости | Острое начало после контакта с аллергеном, крапивница, ангиоотёк, бронхоспазм, гипотензия |
| Обструктивный | Механическое ограничение наполнения сердца или выброса крови | При напряжённом пневмотораксе — одностороннее ослабление дыхания и смещение средостения; при тампонаде — приглушение тонов сердца, венозный застой и снижение пульсового давления |
| Нейрогенный | Утрата симпатического сосудистого тонуса при повреждении спинного мозга | Гипотензия в сочетании с относительной брадикардией, тёплой сухой кожей и неврологическим дефицитом ниже уровня повреждения |
Острая дыхательная недостаточность способна усиливать тканевую гипоксию, но не является обязательным первичным механизмом всех вариантов шока. Боль активирует стрессовую нейрогуморальную реакцию, однако представление о ведущем торможении корковых центров не отражает современной патофизиологии. Интоксикация продуктами тканевого распада обычно присоединяется позднее и усугубляет полиорганную дисфункцию. Поэтому неотложная помощь строится на раннем восстановлении перфузии: контроле кровотечения, обеспечении сосудистого или внутрикостного доступа, рациональной инфузионно-трансфузионной терапии и устранении конкретной причины циркуляторной недостаточности.