2) имплантации антимикробного спейсера (+)
3) сохранении эндопротеза
4) проточно-промывном дренировании
При хронической перипротезной инфекции с формированием биоплёнки на компонентах эндопротеза сохранение импланта обычно не позволяет надежно элиминировать возбудителя. Первый этап включает удаление эндопротеза и цементных масс, радикальную хирургическую обработку инфицированных тканей, забор нескольких образцов материала для микробиологического исследования и установку временного спейсера, содержащего антибиотик. Таким образом, имплантация антимикробного спейсера является ключевым компонентом этапного лечения, а не изолированной процедурой.
Спейсер из костного цемента с антибиотиком обеспечивает высокую локальную концентрацию препарата в зоне операции, уменьшает мёртвое пространство после удаления компонентов и поддерживает длину конечности, мягкотканный баланс и, при артикулирующем варианте, некоторый объём движений. Выбор антибиотика основывается на предполагаемом или установленном возбудителе, его чувствительности, термостабильности препарата и совместимости с цементом. Системная антибактериальная терапия обязательна как дополнение, однако сама по себе не устраняет инфицированные поверхности и биоплёнку; проточно-промывное дренирование также не заменяет удаления импланта и полноценной санации.
После первого этапа проводят направленную антибактериальную терапию и наблюдают за клиническими и лабораторными признаками подавления инфекции. Второй этап — удаление спейсера, повторная обработка тканей и реимплантация эндопротеза — выполняется при отсутствии признаков активного воспаления; решение принимают комплексно, поскольку ни один лабораторный показатель не имеет абсолютной прогностической ценности. Двухэтапная стратегия особенно важна при хроническом течении, расшатывании компонентов, свищевом ходе, выраженном поражении мягких тканей или инфекции, вызванной трудноэлиминируемыми микроорганизмами.
| Подход | Состояние импланта | Основная цель | Роль в лечении перипротезной инфекции |
|---|---|---|---|
| Первый этап двухэтапного лечения | Эндопротез удалён | Санация очага и контроль инфекции | Дебридмент, удаление цемента, забор посевов и установка антимикробного спейсера |
| Временный спейсер | Постоянный имплант отсутствует | Локальная доставка антибиотика и заполнение полости | Поддерживает ось и длину конечности; артикулирующий вариант сохраняет подвижность лучше статического |
| Второй этап | Спейсер удаляют | Восстановление функции | Реимплантация нового эндопротеза после клинического и лабораторного контроля инфекции |
| DAIR | Компоненты сохраняются, обычно заменяют модульные части | Сохранение стабильного эндопротеза | Применим преимущественно при ранней инфекции, короткой длительности симптомов и отсутствии расшатывания |
| Одноэтапный обмен | Инфицированный эндопротез удаляют и сразу заменяют новым | Сокращение числа операций | Возможен у тщательно отобранных пациентов при известных возбудителе, чувствительности и удовлетворительном состоянии мягких тканей |
| Длительная супрессивная терапия | Имплант обычно сохраняется | Подавление инфекции без радикальной санации | Резервная стратегия при невозможности реконструктивной операции; не является стандартным первым этапом двухэтапного обмена |
| Проточно-промывное дренирование | Имплант может сохраняться | Механическое удаление экссудата | Вспомогательный метод, не обеспечивающий устранение биоплёнки с поверхностей эндопротеза |
Критерием эффективности первого этапа служит не только снижение уровня С-реактивного белка или СОЭ, но и исчезновение боли, свища, отделяемого и других признаков воспаления. Перед реимплантацией оценивают состояние мягких тканей, стабильность конечности, результаты микробиологических исследований и динамику воспалительных маркеров. При сохраняющемся подозрении на инфекцию выполняют дополнительную пункцию или повторную санацию по показаниям. Такой подход снижает риск рецидива и повышает вероятность успешной реконструкции.