2) травму грудной клетки, сочетающуюся с острой дыхательной недостаточностью
3) переломы в двух или более местах нескольких расположенных рядом рёбер, приводящие к тому, что лоскут грудной клетки теряет связь с остальным рёберным комплексом (+)
4) образование лоскута, интимно связанного с остальным рёберным комплексом
Флотирующий перелом рёбер — это повреждение, при котором несколько соседних рёбер переломаны как минимум в двух местах. В результате формируется подвижный сегмент грудной стенки, сохраняющий лишь мягкотканную связь с остальным рёберным каркасом. Такой сегмент называют флотирующим, или плавающим , лоскутом; его подвижность нарушает стабильность грудной клетки.
Классическим клиническим признаком является парадоксальное движение: на вдохе фрагмент западает, а на выдохе выбухает. Однако при выраженной боли, мышечном напряжении, снижении уровня сознания или проведении искусственной вентиляции этот симптом может отсутствовать, поэтому его отсутствие не исключает диагноза. Острая дыхательная недостаточность, гипоксия и гиперкапния являются возможными осложнениями, часто усугубляемыми ушибом лёгкого, но не обязательным критерием самого флотирующего перелома.
Диагноз устанавливают на основании механизма травмы, осмотра и лучевой диагностики. Рентгенография позволяет выявить часть переломов и сопутствующие повреждения, тогда как компьютерная томография точнее определяет количество и локализацию переломов, наличие флотирующего сегмента, пневмоторакса, гемоторакса и ушиба лёгкого. Лечение включает адекватное обезболивание, оксигенотерапию, санацию дыхательных путей и респираторную поддержку по показаниям; при выраженной нестабильности грудной стенки может рассматриваться хирургическая стабилизация рёбер.
| Состояние или признак | Морфологический критерий | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Изолированный перелом ребра | Перелом одного ребра в одном месте | Не вызывает формирования подвижного сегмента грудной стенки |
| Множественные переломы рёбер | Переломы нескольких рёбер, не обязательно расположенных рядом и не обязательно двукратные | Могут сопровождаться болью и гиповентиляцией, но сами по себе не означают флотирующую грудную клетку |
| Флотирующий сегмент | Переломы двух и более соседних рёбер в двух или более местах | Фрагмент утрачивает костную связь с основным рёберным каркасом и становится патологически подвижным |
| Парадоксальное движение | Западение сегмента на вдохе и выбухание на выдохе | Характерный, но не обязательный клинический признак; может маскироваться болью и мышечной фиксацией |
| Ушиб лёгкого | Травматическое повреждение паренхимы с интерстициальным и альвеолярным кровоизлиянием | Часто сопутствует флотирующим переломам и является важной причиной гипоксемии |
| Дыхательная недостаточность | Нарушение оксигенации и/или вентиляции, подтверждаемое клинически и газовым составом крови | Осложнение нестабильности грудной клетки, но не обязательное условие для постановки диагноза |
| Компьютерная томография | Послойная визуализация всех линий перелома и внутригрудных повреждений | Наиболее информативна для подтверждения конфигурации флотирующего сегмента и планирования лечения |
Тяжесть состояния определяется не только числом переломов, но и степенью нестабильности грудной стенки, выраженностью боли и сопутствующим повреждением лёгких. Приоритетом лечения являются восстановление эффективной вентиляции и предупреждение гипостатических осложнений. Инвазивная вентиляционная поддержка не должна назначаться исключительно для устранения парадоксального движения, если газообмен сохранён. Оперативная фиксация рёбер показана избранным пациентам при сохраняющейся нестабильности, дыхательной недостаточности или невозможности адекватного обезболивания.