2) направлен вперед
3) направлен в эту же сторону (+)
4) зависит от отношения спинномозгового нерва к грыже и диска
Обоснование правильного ответа
При боковой грыже поясничного диска больной обычно наклоняет туловище в сторону поражения. Такое положение является анталгическим, то есть направленным на уменьшение боли: изменяется пространственное соотношение между грыжевым фрагментом и нервным корешком, снижаются его натяжение и механическое раздражение. Одновременно возникает рефлекторный мышечно-тонический спазм паравертебральных мышц, фиксирующий позвоночник в щадящем положении.
При осмотре это проявляется смещением туловища к больной стороне; дуга поясничного анталгического сколиоза при этом обычно выпукла в противоположную сторону. Наклон может временно уменьшать корешковую боль, парестезии и защитное напряжение мышц. Признак особенно характерен для латеральных, фораминальных и экстрафораминальных грыж, при которых чаще поражается выходящий из позвоночного канала корешок.
Направление вынужденного наклона является клиническим ориентиром, но не самостоятельным доказательством уровня и характера грыжи. В более детальной оценке учитывают положение дискового фрагмента относительно корешка: если он расположен латеральнее корешка, типичным считается наклон в сторону поражения; при расположении медиальнее корешка возможен наклон в противоположную сторону. Окончательная верификация выполняется по данным МРТ в сочетании с дерматомным распределением боли, двигательными нарушениями и изменениями рефлексов.
| Локализация дискового фрагмента | Обычно поражаемая структура | Направление анталгического наклона | Типичные клинические особенности |
|---|---|---|---|
| Латеральная по отношению к корешку | Корешок, расположенный медиальнее или рядом с грыжей | В сторону грыжи | Односторонняя корешковая боль, защитное ограничение движений, уменьшение симптомов в вынужденной позе |
| Медиальная по отношению к корешку | Корешок смещается грыжевым фрагментом кнаружи | Чаще в противоположную сторону | Иная конфигурация анталгического сколиоза; направление зависит от фактического контакта грыжа–корешок |
| Фораминальная | Выходящий корешок в межпозвонковом отверстии | Чаще в сторону поражения | Интенсивная радикулалгия, нередко усиливающаяся при разгибании и ипсилатеральной ротации |
| Экстрафораминальная, или far lateral | Выходящий корешок и нередко дорсальный корешковый ганглий | В сторону поражения | Раннее появление сильной боли, дизестезий и дефицита в зоне соответствующего корешка; при L4–L5 обычно страдает корешок L4 |
| Заднебоковая парамедианная | Нисходящий, или транзитный, корешок | Не всегда фиксировано | На уровне L4–L5 чаще формируется синдром корешка L5; направление позы определяется отношением фрагмента к корешку |
| Центральная | Дуральный мешок и несколько корешков конского хвоста | Надёжного типичного направления нет | Возможны двусторонние симптомы, перемежающаяся нейрогенная хромота и синдром конского хвоста |
Анталгический наклон следует оценивать до назначения анальгетиков и сопоставлять с неврологическим статусом. Обязательны проверка силы мышц, чувствительности, сухожильных рефлексов и симптомов натяжения корешков. МРТ пояснично-крестцового отдела позволяет уточнить тип, уровень и сторону грыжи, однако выявленное выпячивание должно соответствовать клинической картине. Нарастающая слабость, анестезия в промежности и нарушения функции тазовых органов требуют неотложной оценки из-за риска синдрома конского хвоста.