2) пересадка сухожилий
3) эндопротезирование голеностопного сустава
4) ампутация стопы и протезирование протезом современного поколения
При рецидивирующей косолапости у взрослого пациента обычно формируется фиксированная многоплоскостная деформация: эквинус, варус заднего отдела стопы, приведение и супинация. Длительная перегрузка приводит к болевому синдрому, нарушению опоры, гиперкератозу и вторичному артрозу суставов предплюсны. Если деформация не корригируется пассивно и сопровождается выраженной нестабильностью или дегенеративными изменениями, оптимальным методом стабилизации является трехсуставной артродез.
Трехсуставной артродез включает сращение подтаранного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. Операция устраняет патологическую подвижность, корректирует варусно-приводящее положение заднего отдела стопы и позволяет сформировать устойчивую опороспособную стопу в функционально выгодном положении. При сопутствующем выраженном эквинусе могут потребоваться дополнительные вмешательства, например удлинение ахиллова сухожилия или коррекция заднего отдела стопы.
Пересадка сухожилий показана преимущественно при гибкой деформации и мышечном дисбалансе, когда сохраняется пассивная коррекция; при ригидном рецидиве она не устраняет костно-суставной блок. Эндопротезирование голеностопного сустава не является стандартным способом лечения косолапости, поскольку не исправляет деформацию предплюсны и требует удовлетворительной оси конечности и сохранного мягкотканного баланса. Ампутация не относится к методам лечения рецидивирующей косолапости при наличии возможности реконструкции.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Гибкая рецидивирующая деформация | Корригируется пассивно, отсутствует выраженный артроз суставов предплюсны | Мягкотканная коррекция, удлинение укороченных сухожилий, пересадка сухожилий |
| Ригидная многоплоскостная деформация | Невозможность пассивной коррекции, фиксированные эквинус и варус, нарушение опоры | Трехсуставной артродез для коррекции и стабилизации стопы |
| Болезненный артроз подтаранного и предплюсневых суставов | Боль при нагрузке, ограничение движений, рентгенологическое сужение суставных щелей и субхондральный склероз | Артродез пораженных суставов, при распространенном поражении — трехсуставной артродез |
| Преимущественно эквинусная деформация | Ограничение тыльного сгибания, укорочение икроножно-камбаловидного комплекса или ахиллова сухожилия | Удлинение ахиллова сухожилия или релиз задних мягких тканей как дополнительный этап |
| Динамическая супинация при сохранной подвижности | Деформация усиливается при активном движении, но исправляется пассивно; выявляется дисбаланс сухожилий | Селективная пересадка сухожилий и коррекция мышечного дисбаланса |
| Деформация с выраженным поражением голеностопного сустава | Артроз голеностопного сустава сочетается с нарушением оси и деформацией заднего отдела стопы | Сначала восстановление оси и стабильности стопы; эндопротезирование возможно лишь у строго отобранных пациентов |
Таким образом, ключевым критерием выбора является ригидность деформации и состояние суставов предплюсны. Трехсуставной артродез обеспечивает одновременно коррекцию, устранение болезненной патологической подвижности и надежную опору. Решение принимают после клинической оценки гибкости стопы и рентгенографии, желательно с нагрузкой; при сложной деформации используют компьютерную томографию. Методика должна быть индивидуализирована с учетом выраженности эквинуса, состояния мягких тканей и степени артроза.