2) в наружном ядерном и внутреннем плексиформном слоях
3) в слое нервных волокон
4) между внутренней пограничной мембраной и задней гиалоидной мембраной
Локализация и клиническое значение
Субретинальное кровоизлияние представляет собой скопление крови в потенциальном пространстве между наружными сегментами фоторецепторов и пигментным эпителием сетчатки (ПЭС). В норме это пространство практически отсутствует, однако при разрыве хориоидальных сосудов или патологических новообразованных сосудов кровь отслаивает нейросенсорную сетчатку от ПЭС. Наиболее частыми причинами являются хориоидальная неоваскуляризация при неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации, полипоидальная хориоидальная васкулопатия, патологическая миопия, травма и разрыв хориоидальной неоваскулярной мембраны.
Офтальмоскопически очаг выглядит как темно-красное или почти черное образование под сетчаткой, нередко с размытыми границами и нарушением визуализации сосудистой оболочки. Оптическая когерентная томография подтверждает диагноз выявлением гиперрефлективного содержимого в субретинальном пространстве, приподнимающего нейросенсорную сетчатку и вызывающего заднее акустическое или оптическое затенение. Локализация принципиально важна для выбора тактики: при наличии активности хориоидальной неоваскуляризации основным методом лечения обычно являются интравитреальные ингибиторы VEGF, а при массивной макулярной геморрагии дополнительно рассматривают пневматическую дислокацию крови и хирургические методы.
| Вид кровоизлияния | Анатомическая локализация | Типичные признаки | Признаки на ОКТ |
|---|---|---|---|
| Субретинальное | Между фоторецепторами и ПЭС | Темный очаг под сетчаткой, снижение центрального зрения, возможна метаморфопсия | Гиперрефлективный слой под нейросенсорной сетчаткой, ее локальное приподнимание |
| Субпигментно-эпителиальное | Между ПЭС и мембраной Бруха | Кровь располагается глубже, может сопровождать неоваскулярную мембрану | Приподнимание комплекса ПЭС–мембрана Бруха , гиперрефлективное содержимое под ПЭС |
| Интраретинальное | В толще внутренних или наружных слоев сетчатки | Полосчатые или точечные геморрагии; внешний вид зависит от пораженного слоя | Гиперрефлективные включения внутри сетчатки с последующим акустическим затенением |
| Преретинальное | Между внутренней пограничной мембраной и задней гиалоидной мембраной | Горизонтальный уровень крови, лодкообразная форма при изменении положения тела | Кровь располагается кпереди от внутренней пограничной мембраны |
| В слое нервных волокон | Между аксонами ганглиозных клеток и внутренней пограничной мембраной | Пламеневидные геморрагии, ориентированные вдоль хода нервных волокон | Линейные гиперрефлективные изменения в поверхностных слоях сетчатки |
| Макулярное массивное кровоизлияние | Может сочетать субретинальный, субпигментно-эпителиальный и преретинальный компоненты | Резкое падение центрального зрения, плотный темный очаг в макулярной зоне | Определяются объем и глубина крови, состояние фоторецепторов и источник кровотечения |
Субретинальная кровь особенно опасна для фоторецепторов, поскольку нарушает диффузию кислорода и метаболитов между хориокапиллярами и наружной сетчаткой. При длительном существовании геморрагии развивается токсическое повреждение фоторецепторов и формирование фиброзных изменений, что ухудшает прогноз центрального зрения. Поэтому необходимо своевременно выполнить ОКТ, при подозрении на хориоидальную неоваскуляризацию — ОКТ-ангиографию или флуоресцентную ангиографию. Дифференциация с субпигментно-эпителиальным, интраретинальным и преретинальным кровоизлиянием основывается прежде всего на послойной визуализации сетчатки.