2) костях стопы
3) сухожильно-связочном аппарате (+)
4) сухожилиях
Врожденная косолапость представляет собой сложную трехкомпонентную деформацию стопы: эквинус, супинацию с варусом заднего отдела и приведение переднего отдела, часто сопровождающиеся кавусом. В возрасте 1–3 лет при сохранении или рецидиве деформации после этапного гипсования по Понсети патологическое положение поддерживается преимущественно укорочением и контрактурой мягких тканей — ахиллова сухожилия, задней большеберцовой мышцы, подошвенных структур, капсулы и медиальных связок суставов стопы.
Поэтому наиболее обоснованным оперативным воздействием является коррекция сухожильно-связочного аппарата: удлинение укороченных сухожилий, ахиллотомия или ахиллопластика, рассечение подошвенной фасции, задний и медиальный капсуло-связочный релиз. Комплексная коррекция устраняет сразу несколько фиксированных компонентов деформации и восстанавливает опорную ось стопы. Изолированное вмешательство только на мышцах или одном сухожилии недостаточно, поскольку не устраняет контрактуры суставной капсулы и связок.
Операции на костях в этом возрасте обычно не являются методом выбора: кости стопы еще пластичны, а их остеотомия связана с риском нарушения роста, избыточной коррекции и послеоперационной ригидности. Костные вмешательства рассматривают преимущественно при грубой остаточной деформации у более старших детей, когда мягкотканная коррекция не обеспечивает правильного взаимоотношения таранной, ладьевидной и пяточной костей. Таким образом, правильный вариант отражает принцип возрастосообразного лечения — устранение преимущественно мягкотканных контрактур с сохранением зон роста.
| Компонент деформации | Основной клинический признак | Мягкотканная коррекция | Значение для выбора операции |
|---|---|---|---|
| Кавус | Высокий продольный свод, подошвенное сгибание первого луча | Рассечение подошвенной фасции, коррекция укороченных мышечно-сухожильных структур | Устранение кавуса необходимо до коррекции приведения переднего отдела |
| Приведение переднего отдела | Медиальное отклонение переднего отдела, дугообразный латеральный край стопы | Медиальный капсуло-связочный релиз, коррекция сухожильного дисбаланса | Изолированная коррекция ахиллова сухожилия этот компонент не устраняет |
| Задний эквинус | Ограничение тыльного сгибания стопы, ранний отрыв пятки при ходьбе | Ахиллотомия или удлинение ахиллова сухожилия, задний релиз | Оценивается после устранения приведения и супинации |
| Пяточный варус и супинация | Опора на латеральный край стопы, отклонение пяточной кости кнутри | Релиз задних и медиальных связок и капсулы, коррекция сухожильного дисбаланса | Требует комплексной, а не изолированной тенотомии |
| Контрактура мягких тканей | Деформация плохо или не полностью исправляется пассивно | Удлинение сухожилий, тенолиз, капсулотомия и связочный релиз | Является главным анатомическим обоснованием операции в возрасте 1–3 лет |
| Тяжесть деформации | Высокие баллы по шкалам Pirani или Dimeglio, ригидность, рецидив | Выбор объема релиза после этапного гипсования | Шкалы помогают определить остаточную фиксированную деформацию и объем вмешательства |
| Костная деформация | Стойкое нарушение взаимоотношений костей после полноценной мягкотканной коррекции | Мягкотканная операция может быть недостаточной | Остеотомии обычно откладывают до более старшего возраста и выполняют по строгим показаниям |
Современная тактика начинается с метода Понсети: последовательного гипсования с последующей фиксацией результата и при необходимости ахиллотомией. Операция в возрасте 1–3 лет показана не при любой косолапости, а при ригидной остаточной или рецидивной деформации, не поддающейся консервативной коррекции. После вмешательства необходимы ортезирование, контроль положения стопы и наблюдение за ростом. Раннее распознавание рецидива позволяет ограничиться менее травматичной мягкотканной коррекцией и избежать костных операций.