2) локтевую
3) ладонную
4) тыльную (+)
При травматических вывихах во II–V запястно-пястных суставах основания пястных костей в большинстве случаев смещаются в тыльном направлении. Типичный механизм — осевая нагрузка на согнутые пястные кости, например при ударе сжатым кулаком или высокоэнергетической травме кисти. После повреждения капсульно-связочного комплекса результирующий вектор силы направляет проксимальные отделы пястных костей к тылу кисти; ладонные вывихи встречаются значительно реже.
Клинически тыльное смещение проявляется выраженным отёком, болезненностью и костным уступом в области тыла кисти. Из-за массивного отёка деформация может быть малозаметной, поэтому повреждение нередко пропускают при первичном осмотре. На прямой рентгенограмме характерны нарушение параллельности суставных линий, сужение или исчезновение нормальной щели запястно-пястных суставов вследствие наложения костей; на боковой проекции непосредственно определяется тыльное смещение оснований пястных костей.
Особое значение имеет поиск сопутствующих переломов оснований пястных костей и костей дистального ряда запястья. Вывихи IV–V запястно-пястных суставов часто сочетаются с корональным переломом крючковидной кости, а повреждение III сустава может сопровождаться переломом головчатой кости. После вправления необходимо проверить стабильность суставов: сохраняющиеся подвывих, повторное смещение или неконгруэнтность являются показаниями к временной фиксации спицами либо открытому вправлению.
| Критерий | Тыльное смещение | Ладонное смещение |
|---|---|---|
| Частота | Наиболее типичный вариант вывиха | Встречается значительно реже |
| Основной механизм | Осевая нагрузка на согнутые пястные кости, удар кулаком, сдавление кисти | Сила, направленная на тыл оснований пястных костей, либо нетипичный ротационный механизм |
| Клиническая деформация | Выступание оснований пястных костей и костный уступ на тыле кисти | Пальпируемое смещение в сторону ладони, иногда менее заметное внешне |
| Прямая рентгенограмма | Наложение суставных поверхностей, исчезновение нормальных суставных щелей, нарушение параллельности линий | Нарушение конгруэнтности без типичного тыльного перекрытия; направление уточняют на боковой проекции |
| Боковая рентгенограмма | Проксимальные отделы пястных костей расположены дорсальнее соответствующих костей запястья | Основания пястных костей смещены к ладонной поверхности |
| Сопутствующие повреждения | Переломы оснований пястных костей, крючковидной или головчатой кости | Повреждение капсулы, сухожилий и сосудисто-нервных структур ладонной поверхности |
| Принцип лечения | Срочное закрытое вправление; при нестабильности — фиксация спицами, при невправимости — открытая репозиция | Вправление с обязательным контролем сосудисто-нервного статуса и стабильности сустава |
Рентгенографию следует выполнять как минимум в прямой, косой и строго боковой проекциях, поскольку именно боковой снимок наиболее надёжно показывает направление смещения. При сомнительной рентгенологической картине или подозрении на внутрисуставной перелом показана компьютерная томография. До и после вправления обязательно оценивают чувствительность, кровоснабжение пальцев и функцию сухожилий. Несвоевременно распознанный вывих может привести к хронической нестабильности, посттравматическому артрозу, боли и снижению силы кистевого захвата.