2) остеосинтез проволокой
3) остеосинтез винтами
4) артродез голеностопного и подтаранного суставов (+)
Застарелый невправленный многооскольчатый перелом шейки таранной кости сопровождается стойкой деформацией таранной кости, нарушением конгруэнтности голеностопного и подтаранного суставов, укорочением или смещением шейки. При длительном существовании травмы формируются фиброз, посттравматический артроз, порочное сращение либо асептический некроз тела таранной кости. Высокий риск ишемии обусловлен особенностями кровоснабжения таранной кости, проходящего преимущественно через область шейки.
В такой ситуации отдельный остеосинтез спицами, проволокой или винтами обычно не устраняет патологическую анатомию: костные фрагменты уже деформированы, их опороспособность снижена, а суставные поверхности разрушены или вторично изменены. Артродез голеностопного и подтаранного суставов позволяет удалить нежизнеспособные и резко поврежденные участки, устранить болезненную патологическую подвижность, скорректировать положение стопы и создать стабильную опорную конечность. Это соответствует принципу реконструктивно-замещающей операции при невосстановимой анатомии, а не попытке сохранить разрушенные суставы.
Перед вмешательством необходима компьютерная томография для оценки характера сращения, степени оскольчатости, состояния суставных поверхностей и положения таранной кости; при подозрении на некроз дополнительно оценивают признаки нарушения жизнеспособности кости. Операцию выполняют с тщательной подготовкой суставных поверхностей, при необходимости применяют костную пластику и фиксируют суставы в функционально выгодном положении.
| Клиническая или морфологическая ситуация | Основная проблема | Обоснованная лечебная тактика |
|---|---|---|
| Свежий перелом с сохранной формой таранной кости и сопоставимыми отломками | Смещение можно устранить, суставные поверхности потенциально реконструируемы | Закрытая или открытая репозиция и стабильный остеосинтез |
| Застарелый невправленный перелом | Фиброз, порочное сращение, стойкое нарушение оси и конгруэнтности суставов | Реконструктивно-замещающая операция; при невосстановимой анатомии — артродез |
| Многооскольчатое повреждение шейки | Недостаточная стабильность и невозможность надежной фиксации отдельных мелких фрагментов | Удаление нежизнеспособных фрагментов, коррекция положения и сращение пораженных суставов |
| Асептический некроз или коллапс тела таранной кости | Разрушение опорной зоны и прогрессирующая болезненная деформация | Суставосберегающий остеосинтез неэффективен; показана salvage-операция, включая артродез |
| Посттравматический артроз голеностопного сустава | Боль при осевой нагрузке и ограничение тыльного и подошвенного сгибания | Артродез голеностопного сустава для устранения патологической подвижности и боли |
| Посттравматический артроз подтаранного сустава | Боль и блокирование движений при инверсии и эверсии стопы | Одновременный подтаранный артродез для восстановления стабильности заднего отдела стопы |
Таким образом, сочетанный артродез голеностопного и подтаранного суставов является методом выбора при невправимой и анатомически нереконструируемой травме. Его основная цель — ликвидация боли и формирование стабильной, опороспособной стопы, даже ценой утраты движений в соответствующих суставах. После операции важны контроль сращения, постепенное восстановление нагрузки и наблюдение за состоянием соседних суставов, на которые увеличивается биомеханическая нагрузка.