2) врожденная аномалия развития задних опорных структур позвонка
3) травма позвоночника
4) остеолизис дуги позвонка в межсуставной области или в области ножки дуги вследствие усталостного перелома (+)
Истинный, или истмический, спондилолистез относится к типу II по классификации Wiltse–Newman и возникает при дефекте межсуставной части дуги позвонка — pars interarticularis. Основой дефекта является спондилолиз: остеолизис и несращение стрессового перелома, формирующегося под воздействием повторяющихся нагрузок на разгибание и ротацию позвоночника. При утрате целостности заднего опорного комплекса тело позвонка получает возможность смещаться кпереди относительно нижележащего позвонка; наиболее типичная локализация — уровень L5–S1.
Процесс часто начинается в подростковом возрасте, особенно при занятиях видами спорта с многократным переразгибанием поясницы. Клинически возможны локальная боль в пояснице, усиливающаяся при разгибании, напряжение мышц задней поверхности бедра, а при выраженном смещении — корешковая симптоматика вследствие сужения межпозвонкового отверстия. На рентгенограммах в боковой проекции в положении стоя оценивают наличие и степень переднего смещения, а КТ наиболее точно выявляет костный дефект pars interarticularis; МРТ позволяет обнаружить активную стрессовую реакцию, отёк костного мозга и компрессию нервных структур.
Врожденная дисплазия задних элементов соответствует преимущественно диспластическому, а не истмическому механизму. Острая травма может вызвать перелом дуги, однако для типичного истмического варианта характерны хроническая перегрузка, усталостный перелом и последующий несостоятельный костный дефект. Поэтому ключевым морфологическим критерием является спондилолиз в межсуставной области, иногда с вовлечением ножки дуги.
| Тип спондилолистеза | Основной механизм | Отличительный признак |
|---|---|---|
| I — диспластический | Врожденная гипоплазия или деформация дуг и суставных отростков | Нередко значительное смещение с раннего возраста; дефект pars не является обязательным |
| II A — истмический, лизисный | Усталостный перелом межсуставной части дуги с остеолизисом и несращением | Классический механизм истинного спондилолистеза, часто на уровне L5–S1 |
| II B — истмический, удлинённая pars | Повторные микропереломы с частичным заживлением и удлинением дуги | Межсуставная часть удлинена, но не обязательно имеется выраженная щель свежего дефекта |
| II C — истмический, острый | Острый перелом pars interarticularis | Связан с единичной травмой; встречается существенно реже лизисного варианта |
| III — дегенеративный | Дегенерация диска и фасеточных суставов с утратой стабильности | Дефект межсуставной части обычно отсутствует; чаще поражается L4–L5 |
| IV — травматический | Перелом задних опорных структур, не относящийся к хроническому спондилолизу | Имеется очевидная острая травма и соответствующая линия перелома |
| V — патологический | Разрушение костной ткани опухолью, инфекцией или системным заболеванием | Смещение сочетается с очагом патологического поражения позвонка |
При отсутствии прогрессирования и неврологического дефицита лечение обычно начинают с ограничения провоцирующих нагрузок, лечебной физкультуры и укрепления мышц туловища. Персистирующая боль, прогрессирующее смещение, выраженная нестабильность или компрессия нервных структур могут потребовать хирургической стабилизации. Степень смещения оценивают по классификации Meyerding в боковой рентгенограмме: от I степени при смещении до 25% до IV степени при смещении 76–100%.