2) повреждением сухожилия длинной головки бицепса
3) повреждением плечевого сплетения
4) невправленным травматическим вывихом
Привычный вывих плеча формируется вследствие стойкой посттравматической нестабильности плечевого сустава. При первичном вывихе, чаще переднем, повреждается капсульно-связочный комплекс, нередко отрывается передненижний отдел суставной губы (повреждение Bankart), капсула растягивается и утрачивает способность ограничивать чрезмерное смещение головки плечевой кости. В результате повторный вывих может возникать при минимальной травме или обычном движении, особенно при сочетании отведения и наружной ротации.
Клинически характерны эпизоды повторного вывихивания, чувство нестабильности и опасения при попытке отвести и развернуть руку кнаружи. Для выявления передней нестабильности используют тест тревоги (apprehension test) и тест перемещения (relocation test). Рентгенография позволяет оценить положение головки и костные дефекты, МР-артрография — состояние суставной губы, капсулы и связок, а КТ — выраженность дефекта переднего края суставной впадины и вдавления головки плечевой кости (дефект Hill–Sachs). Повреждение сухожилия длинной головки бицепса или плечевого сплетения может сопровождать травму, но само по себе обычно не является причиной привычного вывиха.
| Состояние или признак | Механизм | Клинические особенности | Основные методы подтверждения |
|---|---|---|---|
| Привычная передняя нестабильность | Разрыв или перерастяжение капсулы, повреждение капсульно-губного комплекса | Повторные вывихи при малой травме, ощущение нестабильности, положительный тест тревоги | Рентгенография, МР-артрография; при костном дефекте — КТ |
| Повреждение Bankart | Отрыв передненижней суставной губы вместе с капсулой от края суставной впадины | Существенно снижает переднюю стабилизацию и повышает риск рецидива | МР-артрография, артроскопическая верификация |
| Дефект Hill–Sachs | Импрессионный перелом заднелатерального отдела головки плечевой кости при переднем вывихе | Может способствовать повторному заклиниванию и нестабильности головки | Аксиальная рентгенография, КТ или МРТ |
| Невправленный травматический вывих | Сохраняющееся смещение головки после одной травмы без восстановления конгруэнтности сустава | Постоянная деформация и ограничение движений, а не эпизодические рецидивы | Рентгенография подтверждает постоянное смещение |
| Повреждение сухожилия длинной головки бицепса | Разрыв, подвывих или воспалительное поражение сухожилия в межбугорковой борозде | Боль по передней поверхности плеча, слабость сгибания и супинации, симптом #### | УЗИ или МРТ плечевого сустава; тесты Speed и Yergason |
| Повреждение плечевого сплетения | Тракционное или компрессионное поражение нервных стволов | Парезы, гипестезия, нейропатическая боль; механической нестабильности сустава не вызывает | Неврологическое обследование, электронейромиография |
| Лечение структурной нестабильности | Восстановление капсульно-губного комплекса и устранение костного дефекта | Реабилитация при минимальных повреждениях; при рецидивах часто требуется стабилизирующая операция | Артроскопическая стабилизация по Bankart, при значительной костной утрате — костная пластика, например операция Latarjet |
Таким образом, ведущим патогенетическим фактором является утрата пассивной стабилизации плечевого сустава из-за повреждения и слабости капсулы, часто в сочетании с поражением суставной губы. Диагноз устанавливают на основании повторяемости эпизодов, клинических тестов и визуализации мягкотканных и костных структур. Тактика зависит от возраста пациента, уровня физической активности, числа рецидивов и выявленных дефектов; изолированная реабилитация не всегда предотвращает повторные вывихи при выраженном анатомическом повреждении.