2) приведения, сгибания и внутренней
3) отведения, сгибания и наружной (+)
4) приведения, сгибания и наружной
При переломах верхней и средней трети диафиза бедренной кости проксимальный фрагмент смещается под действием сохранившихся мышц, прикрепляющихся к проксимальному отделу бедра. Подвздошно-поясничная мышца вызывает сгибание в тазобедренном суставе и наружную ротацию фрагмента, а средняя и малая ягодичные мышцы способствуют его отведению. Дополнительный вклад в наружную ротацию вносят короткие наружные ротаторы бедра.
Поэтому типичное положение проксимального фрагмента характеризуется сочетанием сгибания, отведения и наружной ротации. Дистальный фрагмент, напротив, тягой приводящих мышц смещается кнутри; одновременно сокращение мышц бедра приводит к укорочению конечности. Такое разнонаправленное смещение формирует угловую и ротационную деформацию, особенно выраженную при переломах проксимальной трети.
Клинически это проявляется наружной ротацией конечности, укорочением и нарушением оси бедра, однако степень ротационного компонента нельзя достоверно определить только по внешнему осмотру из-за боли и защитного мышечного спазма. Диагноз и характер смещения уточняют рентгенографией бедра в прямой и боковой проекциях с захватом тазобедренного и коленного суставов. Таким образом, правильным является сочетание отведения, сгибания и наружной ротации.
| Фактор или уровень повреждения | Основное действие | Типичное положение фрагмента | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Перелом верхней трети диафиза | Влияние подвздошно-поясничной, ягодичных и коротких наружных ротаторов | Сгибание, отведение и наружная ротация проксимального фрагмента | Характерная трёхплоскостная деформация |
| Перелом средней трети диафиза | Сохраняется тяга мышц проксимального отдела бедра; выраженность отведения может быть меньше | Преимущественно сгибание и наружная ротация, часто с отведением | Оценивают ось, длину и ротацию конечности |
| Подвздошно-поясничная мышца | Прикрепляется к малому вертелу | Сгибание и наружная ротация проксимального фрагмента | Объясняет наличие сгибательной и ротационной деформации |
| Средняя и малая ягодичные мышцы | Прикрепляются к большому вертелу | Отведение проксимального фрагмента | Обусловливают латеральное смещение и тенденцию к варусной деформации |
| Приводящие мышцы бедра | Действуют преимущественно на дистальный фрагмент | Приведение дистального фрагмента, укорочение и потеря оси | Создают противоположное по направлению смещение отломков |
| Клиническое обследование | Осмотр, оценка длины конечности и положения надколенника и стопы | Наружная ротация, укорочение, патологическая подвижность | Позволяет заподозрить ротационную и угловую деформацию |
| Рентгенологическая оценка | Рентгенография в двух взаимно перпендикулярных проекциях | Определяют смещение, угол, укорочение и состояние суставных концов | Необходима для планирования репозиции и фиксации с контролем ротации |
Положение отломков имеет принципиальное значение при репозиции и выборе фиксатора. При оперативном лечении необходимо восстановить длину конечности, механическую ось и ротационные взаимоотношения, поскольку остаточная ротационная деформация ухудшает функцию тазобедренного и коленного суставов. Наиболее объективную оценку дают качественные рентгенограммы, а при сложной геометрии перелома дополнительно используют компьютерную томографию. Противоположное сочетание с внутренней ротацией не соответствует типичному действию мышц проксимального отдела бедра.