2) фибринолиза (+)
3) экзотоксического шока
4) отторжения некротизированных тканей с образованием кровоточащих язв
Раннее вторичное пищеводно-желудочное кровотечение после приема уксусной эссенции связано прежде всего с системной активацией фибринолиза — усиленным разрушением фибрина и фибриногена плазмином. Тяжелое химическое повреждение слизистых, внутрисосудистый гемолиз, тканевая деструкция, гипоксия и нарушение функции печени способствуют формированию гиперфибринолиза. В результате тромбы, закрывающие поврежденные сосуды в зоне ожога, преждевременно лизируются, и кровотечение возникает после первоначального периода относительной стабильности.
Механизм не сводится к прямому разъеданию сосудистой стенки: такое повреждение вызывает первичное кровотечение, обычно развивающееся непосредственно после контакта с кислотой. Экзотоксический шок усугубляет гипоперфузию и коагулопатию, но не является специфической причиной раннего вторичного кровотечения. Отторжение некротизированных тканей с формированием кровоточащих язв характерно преимущественно для позднего вторичного периода, когда происходит отторжение струпа и демаркация глубокого ожога.
Лабораторно гиперфибринолизу соответствуют снижение концентрации фибриногена, повышение продуктов деградации фибрина и D-димера, иногда укорочение времени лизиса эуглобулинового сгустка; показатели протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени могут изменяться непостоянно. Для правильной оценки необходима динамическая коагулограмма с учетом возможности сочетания гиперфибринолиза с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Таким образом, наиболее специфичным патогенетическим объяснением раннего вторичного кровотечения является именно фибринолиз.
| Вариант кровотечения | Основной механизм | Типичные сроки | Клинические и диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Первичное | Непосредственное повреждение сосудов кислотой и глубоким ожогом | Первые часы | Кровь в рвотных массах или желудочном содержимом вскоре после приема; выраженность зависит от глубины и площади поражения |
| Раннее вторичное | Системный гиперфибринолиз с лизисом сформировавшихся тромбов | Первые несколько суток после отравления | Повторное или нарастающее кровотечение после временного улучшения; снижение фибриногена, повышение D-димера и продуктов деградации фибрина |
| Позднее вторичное | Отторжение некротизированной слизистой и подлежащих тканей с образованием язв | Поздние сроки, обычно через 1–2 недели | Кровотечение из зон отторжения струпа; эндоскопически определяются язвенно-некротические дефекты |
| Первичный гиперфибринолиз | Преимущественное усиление фибринолитической активности без обязательного генерализованного внутрисосудистого свертывания | В период раннего вторичного кровотечения | Гипофибриногенемия, повышение продуктов деградации фибрина; число тромбоцитов может оставаться относительно сохранным |
| Диссеминированное внутрисосудистое свертывание | Одновременная активация коагуляции, потребление факторов свертывания и вторичный фибринолиз | При тяжелом системном поражении, шоке, полиорганной недостаточности | Тромбоцитопения, удлинение протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, снижение фибриногена, высокий D-димер |
| Тактика диагностики | Подтверждение источника кровотечения и характера коагулопатии | При стабилизации состояния и наличии показаний | Динамические общий анализ крови и коагулограмма; эзофагогастродуоденоскопия выполняется после стабилизации и исключения противопоказаний |
Пациентам требуется неотложное наблюдение с повторной оценкой гемоглобина, тромбоцитов, фибриногена, протромбинового времени, АЧТВ и D-димера. Лечение направляют на поддержание гемодинамики, коррекцию коагулопатии и контроль источника кровотечения совместно с токсикологом, эндоскопистом и хирургом. При тяжелом ожоге противопоказаны попытки нейтрализовать кислоту щелочью и провоцировать рвоту, поскольку это увеличивает риск повторного повреждения и перфорации. эндоскопические и гемостатические вмешательства проводят по строгим показаниям после оценки риска перфорации.