2) 3 месяца
3) пожизненно (+)
4) 5 лет
Пожизненный риск развития инфекции после эндопротезирования связан с тем, что имплантат является постоянным инородным телом и сохраняется в организме на протяжении всей жизни. На поверхности компонентов эндопротеза при попадании микроорганизмов может формироваться биоплёнка — организованное микробное сообщество, защищённое внеклеточным матриксом и менее чувствительное к антибиотикам и иммунным механизмам. Поэтому даже спустя годы возможна гематогенная диссеминация инфекции из другого очага с развитием перипротезной инфекции сустава.
Наиболее высок риск в раннем послеоперационном периоде, однако его снижение со временем не означает полного исчезновения. Поздняя инфекция может возникнуть после бактериемии при инфекции кожи и мягких тканей, стоматологической или урологической инфекции, пневмонии и других воспалительных заболеваниях. Диагноз устанавливают комплексно: учитывают наличие свищевого хода, сообщающегося с суставом, результаты аспирации, количество лейкоцитов и долю нейтрофилов в синовиальной жидкости, С-реактивный белок, СОЭ, альфа-дефензин, данные посевов и интраоперационной гистологии; два и более совпадающих положительных образца перипротезных тканей имеют высокую диагностическую значимость.
| Вариант перипротезной инфекции | Типичные сроки | Механизм | Клинические признаки | Диагностический подход | Принцип лечения |
|---|---|---|---|---|---|
| Ранняя послеоперационная | Первые недели после операции | Инфицирование во время операции или в раннем послеоперационном периоде | Боль, гиперемия, отёк, отделяемое из раны, лихорадка, нарушение заживления | Осмотр раны, общий анализ крови, СРБ, СОЭ, аспирация сустава и микробиологическое исследование | Срочная хирургическая санация; при соблюдении критериев возможно сохранение компонентов с заменой мобильных частей |
| Отсроченная или малосимптомная | Недели и месяцы после эндопротезирования | Низковирулентные микроорганизмы и формирование биоплёнки | Персистирующая боль, ограничение функции, нестабильность без выраженной лихорадки | Аспирация, определение лейкоцитов и нейтрофилов в синовиальной жидкости, посевы, гистология | Как правило, ревизионное эндопротезирование, чаще с заменой компонентов, в сочетании с этиотропной терапией |
| Поздняя гематогенная | В любое время, в том числе через годы | Занос возбудителя с током крови из отдалённого инфекционного очага | Внезапная боль, выпот, ухудшение функции, иногда лихорадка и озноб | Поиск первичного очага, посевы крови, лабораторные маркеры воспаления и исследование синовиальной жидкости | Неотложная санация и антибактериальная терапия; выбор тактики зависит от давности симптомов, стабильности имплантата и возбудителя |
| Свищевой критерий | На любом сроке после операции | Сообщение инфицированного сустава с кожей | Хроническое отделяемое или свищ в области эндопротеза | Свищевой ход, сообщающийся с протезом, считается достаточным самостоятельным критерием инфекции | Консервативное лечение обычно не обеспечивает эрадикацию; требуется хирургическая стратегия |
| Микробиологический критерий | На любом сроке | Размножение бактерий на поверхности имплантата или в окружающих тканях | Клиническая картина может быть стёртой | Выделение одного и того же микроорганизма из двух и более раздельно взятых образцов повышает достоверность диагноза | Антибиотики подбирают с учётом возбудителя, чувствительности и способности препарата воздействовать на биоплёнку |
| Асептическое расшатывание | Обычно поздний период | Износ, остеолиз и механическая перегрузка без инфекции | Механическая боль и нестабильность, обычно без свища и системной воспалительной реакции | Рентгенография, КТ по показаниям, оценка СРБ и СОЭ; при сомнении необходима аспирация | Ревизионное вмешательство после исключения перипротезной инфекции |
Постоянное наличие эндопротеза определяет необходимость учитывать перипротезную инфекцию при появлении новой боли, припухлости, свища или внезапном нарушении функции сустава в любой период после операции. Лихорадка может отсутствовать, особенно при хроническом течении и инфекции низковирулентными возбудителями. При подозрении на инфекцию требуется раннее обращение к травматологу-ортопеду и проведение диагностического алгоритма до начала эмпирической антибактериальной терапии, если состояние пациента позволяет. Профилактические антибиотики не устраняют пожизненный риск и назначаются только по обоснованным клиническим показаниям.