2) поверхностная ветвь лучевого нерва
3) срединный нерв
4) локтевой нерв
Наиболее уязвимой при переломе головки и шейки лучевой кости является глубокая ветвь лучевого нерва, которая дистальнее проходит как задний межкостный нерв. В области локтевого сустава она огибает шейку лучевой кости и входит в канал супинатора, располагаясь непосредственно в зоне возможного смещения костных фрагментов, посттравматической гематомы и хирургического доступа. Поэтому повреждение возможно как вследствие прямой травмы, так и при вторичном сдавлении нерва отёчными тканями.
Задний межкостный нерв преимущественно двигательный: он иннервирует разгибатели пальцев и большого пальца. При его поражении возникает слабость или невозможность разгибания пальцев в пястно-фаланговых суставах и большого пальца, при этом кожная чувствительность обычно не нарушается. Разгибание кисти может частично сохраняться за счёт того, что ветви к лучевым разгибателям запястья отходят проксимальнее места повреждения; нередко кисть отклоняется в лучевую сторону.
Поверхностная ветвь лучевого нерва проходит более дистально и отвечает главным образом за чувствительность тыльной поверхности лучевой половины кисти, поэтому при изолированном переломе головки лучевой кости поражается реже. Срединный и локтевой нервы топографически удалены от головки лучевой кости; их повреждение проявляется иными двигательными и чувствительными расстройствами. Неврологическое обследование необходимо выполнять до и после репозиции, иммобилизации и оперативного лечения.
| Структура | Топографическая связь с зоной перелома | Основные признаки повреждения | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| Глубокая ветвь лучевого нерва / задний межкостный нерв | Огибает шейку лучевой кости и проходит между слоями супинатора; находится рядом с головкой и шейкой лучевой кости | Слабость разгибания пальцев и большого пальца, отсутствие кожной анестезии; разгибание кисти часто сохранено, возможно лучевое отклонение | Наиболее характерное нервное осложнение перелома головки или шейки лучевой кости |
| Поверхностная ветвь лучевого нерва | Расположена более дистально, проходит под плечелучевой мышцей и выходит на тыл кисти | Парестезии и гипестезия в лучевой части тыла кисти, двигательного дефицита нет | Изолированное чувствительное расстройство не соответствует типичной картине поражения заднего межкостного нерва |
| Срединный нерв | Проходит по передней поверхности предплечья и не прилежит к головке лучевой кости | Нарушение пронации, сгибания пальцев и оппозиции большого пальца; чувствительные расстройства в лучевых 3,5 пальцах | Поражение маловероятно при изолированном переломе головки лучевой кости |
| Локтевой нерв | Располагается позади медиального надмыщелка плечевой кости, на противоположной стороне локтевого сустава | Слабость межкостных мышц и приведения большого пальца, когтистое положение IV–V пальцев, гипестезия локтевой части кисти | Типичен для травм медиального отдела локтевого сустава, а не для повреждения головки лучевой кости |
| Проксимальное повреждение лучевого нерва | Возникает выше места разделения нерва на глубокую и поверхностную ветви | Свисающая кисть , нарушение разгибания кисти и пальцев, чувствительные расстройства на тыле кисти | Отличается от изолированного поражения глубокой ветви сочетанием двигательного и кожного дефицита |
| Клиническая проверка при переломе | Оценивается функция нервов до и после любых манипуляций в области локтевого сустава | Проверяют разгибание пальцев и большого пальца, разгибание кисти, чувствительность в автономных зонах лучевого, срединного и локтевого нервов | Сопоставление неврологического статуса с рентгенограммами и КТ помогает выявить компрессию или интерпозицию нерва |
При выявлении двигательного дефицита важно отличать нейропраксию вследствие отёка от механического ущемления нерва костным фрагментом или имплантатом. Компьютерная томография уточняет морфологию оскольчатого перелома и положение фрагментов, но не заменяет последовательного клинического контроля. Тактика лечения определяется характером перелома и стабильностью локтевого сустава; при отсутствии признаков ущемления нервное повреждение нередко наблюдают динамически. Прогрессирование дефицита, открытая травма или подозрение на интерпозицию нерва требуют срочной консультации хирурга.