2) подмышечный
3) лучевой
4) локтевой (+)
Перелом медиального надмыщелка плечевой кости наиболее часто сопровождается повреждением локтевого нерва. Нерв проходит непосредственно позади медиального надмыщелка в локтевой борозде, являющейся проксимальным отделом кубитального канала, поэтому при смещении костного фрагмента, отёке или вывихе в локтевом суставе он подвергается прямой травме, растяжению или ущемлению.
Клинически повреждение проявляется парестезиями и снижением чувствительности в области V и локтевой половины IV пальца, а также по локтевому краю кисти. При двигательном дефиците нарушается функция межкостных мышц и мышцы, приводящей большой палец; возможны слабость разведения и сведения пальцев, положительный симптом Фромана и формирование когтистой кисти при более выраженном поражении. Обязательна оценка чувствительности и движений до и после репозиции, поскольку боль и отёк могут временно маскировать неврологический дефицит.
Диагноз перелома уточняют рентгенографией локтевого сустава в прямой и боковой проекциях, при сложной анатомии — компьютерной томографией. Особое значение имеют степень смещения фрагмента, наличие вывиха и возможного ущемления нерва в суставной щели. Прогрессирующее выпадение функции, признаки интерпозиции нерва или его компрессии требуют срочной консультации травматолога-ортопеда и решения вопроса о хирургической ревизии.
| Нерв | Типичная зона риска | Основные симптомы | Клиническая проверка |
|---|---|---|---|
| Локтевой | Позади медиального надмыщелка, в локтевой борозде и кубитальном канале | Парестезии V и локтевой половины IV пальца; слабость межкостных мышц и приведения большого пальца | Симптом Фромана, разведение пальцев, исследование чувствительности локтевой поверхности кисти |
| Срединный | Передняя поверхность дистального отдела плеча; особенно уязвим при надмыщелковых переломах | Нарушение чувствительности I–III пальцев, слабость оппозиции большого пальца | Проба щипка , оппозиция большого пальца, оценка чувствительности в зоне иннервации |
| Передний межкостный нерв | Ветвь срединного нерва на предплечье | Невозможность сформировать правильное кольцо большим и указательным пальцами из-за слабости глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца | Проба ОК-знака |
| Лучевой | Задняя поверхность плечевой кости и область латерального надмыщелка | Слабость разгибания кисти и пальцев, возможное свисание кисти; чувствительные расстройства на тыле кисти | Активное разгибание кисти и пальцев, оценка чувствительности в первом межпальцевом промежутке |
| Подмышечный | Хирургическая шейка плечевой кости, а не медиальный надмыщелок | Слабость отведения плеча, гипестезия над латеральной поверхностью дельтовидной мышцы | Отведение плеча и исследование чувствительности в области погонного участка |
| Ключевой диагностический принцип | Локализация неврологического дефицита должна соответствовать анатомическому ходу нерва | При медиальной травме локтя приоритетно оценивают функцию локтевого нерва | Документирование нейроваскулярного статуса до иммобилизации и после лечения |
Повреждение локтевого нерва может быть преходящим и соответствовать нейропраксии, но при ущемлении костным фрагментом неврологический дефицит способен сохраняться или прогрессировать. У детей перелом медиального надмыщелка нередко имеет характер отрывного повреждения и может сочетаться с вывихом локтевого сустава. Поэтому даже при удовлетворительной рентгенологической репозиции необходимо повторно оценивать чувствительность и двигательную функцию кисти. Раннее выявление компрессии нерва позволяет своевременно выбрать между наблюдением, закрытой репозицией и оперативным лечением.