2) D
3) Е
4) К (+)
Геморрагический синдром при дефиците витамина K обусловлен нарушением синтеза функционально активных факторов свертывания II, VII, IX и X в печени. Витамин K необходим для γ-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в молекулах этих факторов; после модификации они приобретают способность связывать кальций и фосфолипидные поверхности, что обеспечивает нормальное протекание коагуляционного каскада. Одновременно снижается активность естественных антикоагулянтов — протеинов C и S.
Наиболее ранним лабораторным признаком является удлинение протромбинового времени с повышением международного нормализованного отношения (МНО), поскольку фактор VII имеет наиболее короткий период полувыведения. При выраженном дефиците дополнительно увеличивается активированное частичное тромбопластиновое время, тогда как количество тромбоцитов обычно сохраняется, а первичный гемостаз непосредственно не нарушается. Клинически возможны кожные и слизистые кровотечения, носовые кровотечения, желудочно-кишечные кровоизлияния, гематомы; у новорождённых особенно опасны внутричерепные кровоизлияния.
Дефицит витамина K развивается при недостаточном поступлении, нарушении всасывания жиров и желчи, холестазе, заболеваниях кишечника, длительной антибиотикотерапии или применении антагонистов витамина K. Подтверждением служит коррекция коагулограммы после введения фитоменадиона при отсутствии выраженной печёночной недостаточности; для уточнения причины оценивают функцию печени, признаки холестаза и показатели питания. Таким образом, именно недостаток витамина K непосредственно связывает нарушение биохимического этапа синтеза факторов свертывания с развитием кровоточивости.
| Состояние | Основной механизм | Лабораторные признаки | Дифференциальные особенности |
|---|---|---|---|
| Дефицит витамина K | Нарушение γ-карбоксилирования факторов II, VII, IX, X | Сначала повышены протромбиновое время и МНО; при тяжёлом дефиците увеличивается АЧТВ | Тромбоциты обычно нормальные; показатели улучшаются после введения витамина K |
| Терапия варфарином | Блокада восстановления активной формы витамина K | Контролируемое увеличение МНО, при выраженном эффекте — удлинение АЧТВ | Есть указание на приём препарата; тактика зависит от МНО и наличия кровотечения |
| Печёночная недостаточность | Снижение синтеза большинства факторов свертывания и нарушение их клиренса | Увеличение МНО, возможное снижение фибриногена и тромбоцитопения | Коррекция после витамина K неполная; выявляются признаки поражения печени |
| ДВС-синдром | Системная активация коагуляции с потреблением факторов и тромбоцитов | Удлинение ПВ и АЧТВ, тромбоцитопения, снижение фибриногена, повышение D-димера | Сочетает кровотечение с признаками основного тяжёлого заболевания и микроциркуляторного тромбоза |
| Гемофилия A или B | Дефицит факторов VIII или IX внутреннего пути | Изолированное удлинение АЧТВ при нормальном ПВ и нормальном числе тромбоцитов | Типичны глубокие гематомы и гемартрозы; проба с витамином K не нормализует АЧТВ |
| Тромбоцитопения | Недостаточное количество тромбоцитов или их повышенное разрушение | Снижение числа тромбоцитов при обычно нормальных ПВ и АЧТВ | Преимущественно петехии, пурпура и слизистые кровотечения |
Лечение включает устранение причины дефицита и назначение витамина K, обычно в форме фитоменадиона. При жизнеугрожающем кровотечении требуется быстрое восполнение факторов концентратом протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмой в зависимости от клинической ситуации. У новорождённых профилактическое введение витамина K снижает риск геморрагической болезни. Оценку эффективности проводят по динамике ПВ и МНО, одновременно контролируя клинические проявления кровоточивости.