2) положительную интраоперационную
3) позднюю хроническую
4) острую гематогенную (+)
III тип по классификации Tsukayama соответствует острой гематогенной перипротезной инфекции. Она возникает вследствие заноса микроорганизмов с током крови из удалённого инфекционного очага к ранее стабильно функционировавшему эндопротезу. Источниками бактериемии могут быть инфекции кожи и мягких тканей, мочевых путей, дыхательной системы, полости рта, а также внутрисосудистые катетеры.
Для этой формы характерно внезапное появление боли в области сустава, отёка, локальной гипертермии, ограничения движений и иногда лихорадки после длительного бессимптомного периода. Диагностическое значение имеют повышение С-реактивного белка и СОЭ, цитоз и высокий процент нейтрофилов в синовиальной жидкости, а также выделение одного и того же возбудителя из крови и суставного аспирата. От поздней хронической инфекции данный вариант отличается острым началом и непродолжительным анамнезом симптомов при ранее удовлетворительной функции эндопротеза.
Клинически важно своевременно распознать гематогенный путь инфицирования, поскольку при небольшой длительности симптомов, стабильных компонентах эндопротеза и отсутствии выраженного повреждения мягких тканей может применяться санация сустава с сохранением имплантата, заменой модульных компонентов и последующей антибактериальной терапией. При сформированной биоплёнке, нестабильности протеза или затяжном течении вероятность успеха такого подхода существенно снижается, что требует ревизионного эндопротезирования.
| Тип по Tsukayama | Клиническая форма | Основные диагностические признаки | Типичный лечебный подход |
|---|---|---|---|
| I | Положительная интраоперационная культура | Неожиданное выделение одного возбудителя из нескольких интраоперационных образцов при отсутствии явных признаков инфекции | Антибактериальная терапия с учётом количества положительных проб, вирулентности микроорганизма и клинической картины |
| II | Ранняя послеоперационная инфекция | Возникает в ближайший период после эндопротезирования; характерны отделяемое из раны, гиперемия, боль, лихорадка | Ранняя хирургическая санация, замена модульных компонентов и системная антибактериальная терапия |
| III | Острая гематогенная инфекция | Внезапные симптомы в ранее благополучном суставе, возможная бактериемия и наличие удалённого инфекционного очага | При коротком анамнезе и стабильном имплантате возможна санация с сохранением эндопротеза |
| IV | Поздняя хроническая инфекция | Постепенно нарастающая боль, возможный свищ, остеолиз, нестабильность компонентов и длительное течение | Одно- или двухэтапное ревизионное эндопротезирование с удалением инфицированных компонентов |
| Дифференциальный признак | Острая гематогенная и поздняя хроническая формы | При гематогенной инфекции начало внезапное, при хронической — постепенное; длительность симптомов влияет на вероятность наличия зрелой биоплёнки | Сохранение протеза чаще возможно при остром процессе; хроническая форма обычно требует его удаления |
| Подтверждение диагноза | Комплексная оценка | Посевы крови и синовиальной жидкости, клеточный состав аспирата, воспалительные маркеры, интраоперационные ткани и гистологическое исследование | Антибиотики желательно назначать после получения диагностического материала, если состояние пациента позволяет |
Классификация Tsukayama отражает не только время возникновения инфекции, но и предполагаемый механизм инфицирования эндопротеза. Острая гематогенная форма может развиться спустя годы после операции, поэтому её нельзя определять исключительно по сроку, прошедшему после имплантации. Решающее значение имеют внезапность симптомов и предшествующая нормальная функция сустава. Параллельно с лечением перипротезной инфекции необходимо выявить и санировать первичный источник бактериемии.