2) наружный квадрант (+)
3) ямка круглой связки
4) передненижний квадрант
При асептическом некрозе головки бедренной кости первично обычно поражается наружный, или латеральный, квадрант эпифиза. Он соответствует зоне максимальной нагрузки при опоре и ходьбе, поэтому даже ограниченное нарушение кровоснабжения быстро приводит здесь к структурной перестройке субхондральной кости. Кроме того, латеральные отделы имеют особенно важное значение для сохранения сферичности головки и ее конгруэнтности с вертлужной впадиной.
Ишемия вызывает гибель остеоцитов и костного мозга, после чего формируется зона некроза, окруженная участком реактивной репарации. На фоне повторной нагрузки ослабленная субхондральная пластинка может подвергаться микропереломам и коллапсу; клинически это проявляется болью в тазобедренном суставе, ограничением внутренней ротации и отведения, а также хромотой. В детском возрасте аналогичная последовательность изменений рассматривается при болезни Легга—Кальве—Пертеса, где степень сохранности латеральной опорной колонны определяет прогноз.
На рентгенограммах ранние изменения могут отсутствовать, поэтому для выявления отека костного мозга и участка некроза наиболее чувствительна магнитно-резонансная томография. Характерны серповидная субхондральная линия, двойная линия на Т2-взвешенных изображениях и уплощение или фрагментация головки при прогрессировании. Чем больше вовлечен наружный опорный отдел, тем выше риск субхондрального коллапса, вторичного коксартроза и необходимости хирургического лечения.
| Признак или этап | Характеристика | Диагностическое и прогностическое значение |
|---|---|---|
| Начальная зона поражения | Наружный (латеральный), преимущественно опорный квадрант головки | Наиболее уязвим к ишемии и механической перегрузке; его поражение ухудшает прогноз |
| Ранний этап остеонекроза | Некроз костного мозга и остеоцитов, реактивный отек окружающей ткани | Рентгенография может быть нормальной; методом выбора является МРТ |
| Субхондральный перелом | Серповидная просветляющая линия под суставной поверхностью | Признак нарушения прочности некротизированной кости и приближающегося коллапса |
| Латеральная опорная колонна | Наружная часть эпифиза, сохраняющая высоту при болезни Легга—Кальве—Пертеса | Классификация Херринга: сохранность колонны коррелирует с вероятностью формирования сферичной головки |
| Прогрессирование | Уплощение, фрагментация, деформация и потеря сферичности головки | Повышается риск нарушения конгруэнтности сустава и раннего вторичного коксартроза |
| Клинические проявления | Боль в паху или бедре, хромота, ограничение внутренней ротации и отведения | Ограничение ротации нередко появляется раньше выраженных рентгенологических изменений |
Таким образом, выбор наружного квадранта связан прежде всего с его опорной функцией и высокой чувствительностью к последствиям ишемии. Латеральное расположение очага имеет большее прогностическое значение, чем небольшой очаг в ненагружаемом участке. Ранняя МРТ позволяет подтвердить диагноз до появления выраженной деформации. Тактика лечения определяется возрастом пациента, объемом поражения и наличием или отсутствием коллапса головки.