2) бисфосфонаты (+)
3) костные анаболические препараты
4) препараты, положительно влияющие на костный метаболизм
Бисфосфонаты являются наиболее часто назначаемой группой препаратов в составе базисной терапии остеопороза, поскольку во многих клинических рекомендациях рассматриваются как препараты первой линии при высоком риске переломов. К ним относятся алендронат, ризедронат, ибандронат и золедроновая кислота. Их применение обосновано доказанным снижением частоты переломов тел позвонков; для алендроната, ризедроната и золедроновой кислоты также подтверждено уменьшение риска непозвоночных и проксимальных переломов бедренной кости.
Механизм действия бисфосфонатов связан с подавлением остеокласт-опосредованной резорбции костной ткани. Препараты связываются с гидроксиапатитом в участках активного ремоделирования; азотсодержащие бисфосфонаты блокируют фермент фарнезилпирофосфатсинтазу в мевалонатном пути, нарушая функцию и жизнеспособность остеокластов. В результате замедляется потеря костной массы, повышается минеральная плотность кости и снижается риск низкоэнергетических переломов. Их назначают на фоне достаточного поступления кальция и витамина D, коррекции факторов риска падений и физической активности.
Другие антиостеопоротические средства применяются по показаниям: при очень высоком риске переломов, непереносимости или противопоказаниях к бисфосфонатам, тяжелой почечной недостаточности либо недостаточной эффективности лечения. Выбор препарата определяется результатами денситометрии, наличием предшествующих переломов, функцией почек, возрастом, сопутствующими заболеваниями и риском падений.
| Группа | Основной механизм | Типичная клиническая роль | Особенности назначения |
|---|---|---|---|
| Бисфосфонаты | Подавление активности и апоптоз остеокластов | Препараты первой линии при большинстве случаев остеопороза | Алендронат и ризедронат принимают внутрь; золедроновую кислоту вводят внутривенно. Требуется оценка функции почек |
| Деносумаб | Блокада RANKL, необходимого для созревания остеокластов | Альтернатива при непереносимости бисфосфонатов или невозможности их применения | После отмены необходима последовательная антирезорбтивная терапия из-за риска быстрого снижения костной плотности |
| Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов | Эстрогеноподобное влияние на костную ткань | Преимущественно профилактика позвоночных переломов у отдельных пациенток | Не являются универсальной заменой бисфосфонатам; учитывают риск венозных тромбоэмболий |
| Паратиреоидные анаболические препараты | Интермиттирующая стимуляция остеобластов и костеобразования | Терапия очень высокого риска переломов, множественных или тяжелых переломов | Обычно применяются ограниченным курсом с последующим антирезорбтивным лечением |
| Ромосозумаб | Ингибирование склеростина с усилением костеобразования и умеренным снижением резорбции | Начальная терапия у отдельных пациентов с очень высоким риском переломов | После курса требуется переход на антирезорбтивный препарат; учитывают сердечно-сосудистый риск |
| Кальцитонин | Снижение активности остеокластов | Ограниченное применение, главным образом кратковременное обезболивание при остром позвонковом переломе | Не относится к предпочтительным средствам длительной профилактики переломов |
| Кальций и витамин D | Обеспечение минерализации костной ткани и коррекция дефицита | Базисная поддержка при любой схеме лечения остеопороза | Не заменяют специфическую антиостеопоротическую терапию при высоком риске переломов |
Диагностическим критерием остеопороза по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии обычно является T-критерий ≤ −2,5 стандартного отклонения в поясничном отделе позвоночника, проксимальном отделе бедренной кости или шейке бедра. Наличие низкоэнергетического перелома позвонка или проксимального отдела бедра может быть основанием для лечения даже независимо от показателя минеральной плотности кости. Бисфосфонаты выбирают чаще всего благодаря сочетанию эффективности, продолжительного опыта применения и возможности перорального или внутривенного введения. При длительной терапии оценивают ответ на лечение, соблюдение режима приема и необходимость лекарственной паузы с учетом индивидуального риска переломов.