2) медицинские учреждения, работающие в условиях ОМС
3) юридические или физические лица, уплачивающие страховые взносы (+)
4) страховые организации, выплачивающие страховое возмещение
Страхователь в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) — это субъект, который формирует финансовую основу страхового обеспечения путем уплаты страховых взносов. К этой категории относятся работодатели, перечисляющие взносы за работающих граждан, а также отдельные физические лица и органы государственной власти субъектов Российской Федерации, обеспечивающие финансирование страхования неработающего населения в установленном законом порядке. Поэтому правильным является вариант, определяющий страхователя как юридическое или физическое лицо, уплачивающее страховые взносы.
Не следует смешивать страхователя с застрахованным лицом, медицинской организацией и страховщиком. Застрахованный гражданин имеет право на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ ОМС; медицинская организация непосредственно оказывает эту помощь; страховщик организует и финансирует ее оплату в системе ОМС. В отличие от добровольного страхования, при ОМС обычно не выплачивается страховое возмещение пациенту: финансовые средства направляются на оплату медицинской помощи, оказанной по территориальной программе и подтвержденной медицинской документацией.
| Участник системы | Основная функция | Отличительный признак |
|---|---|---|
| Страхователь | Уплачивает страховые взносы и обеспечивает формирование финансовых ресурсов ОМС | Не оказывает медицинскую помощь и не получает ее как обязательный результат своей деятельности |
| Застрахованное лицо | Получает медицинскую помощь при наступлении страхового случая | Имеет полис ОМС и права, предусмотренные законодательством об ОМС |
| Страховщик в ОМС | Организует финансовое обеспечение реализации программ ОМС | К страховщикам относятся фонды ОМС; они не являются плательщиками взносов за всех застрахованных лиц |
| Страховая медицинская организация | Организует оказание помощи, защищает права застрахованных и контролирует объемы и качество услуг | Действует в системе ОМС на основании договора и не тождественна страхователю |
| Медицинская организация | Оказывает медицинскую помощь и предъявляет ее к оплате | Не формирует страховые взносы, а получает оплату за выполненные объемы помощи |
| Страховое возмещение | Характерно преимущественно для классического имущественного или добровольного страхования | В ОМС применяется механизм оплаты медицинской помощи, а не непосредственной выплаты пациенту |
Таким образом, ключевым критерием является финансовая обязанность по уплате страховых взносов, а не получение медицинской помощи или осуществление контроля ее качества. Работодатель выступает страхователем в отношении работающих граждан, тогда как финансирование страхования неработающего населения обеспечивается уполномоченными органами субъекта Российской Федерации. Такая разграниченная система позволяет отделить источник финансирования от получателя медицинской помощи и организаций, участвующих в ее предоставлении.