2) подписью главного врача
3) подписью врача, заполняющего карту (+)
4) подписью заведующего отделением
Правильный ответ — подпись врача, заполняющего медицинскую карту. Форма № 025/у является первичной медицинской документацией, в которой фиксируются жалобы, анамнез, результаты осмотра, диагноз, назначения и динамика состояния пациента. Врач, ведущий пациента, несет персональную ответственность за достоверность внесенных сведений, поэтому исправление должно быть подтверждено его подписью с указанием даты, а способ внесения изменений должен обеспечивать сохранность первоначальной записи и возможность установить автора коррекции.
Исправление не должно стирать или скрывать исходную информацию. В бумажной карте ошибочную запись, как правило, перечеркивают одной чертой так, чтобы ее можно было прочитать, после чего вносят правильные сведения и заверяют исправление подписью врача и датой; конкретная форма оформления определяется действующими правилами документооборота и локальными нормативными актами медицинской организации. В электронной медицинской документации аналогичную функцию выполняют идентификация пользователя, фиксация даты и времени изменения и предусмотренный системой электронный журнал корректировок.
Решение врачебной комиссии требуется для отдельных клинических и организационных вопросов, но не заменяет подтверждение автором технической или содержательной коррекции записи. Подпись главного врача и заведующего отделением свидетельствует об административном контроле, однако не подтверждает непосредственное внесение конкретных медицинских сведений. Поэтому именно подпись врача, который заполняет карту и вносит исправление, обеспечивает персональную ответственность и прослеживаемость медицинской информации.
| Ситуация | Порядок оформления | Кто подтверждает |
|---|---|---|
| Первичная запись о состоянии пациента | Вносится последовательно, разборчиво, с указанием даты и необходимых клинических данных | Врач, заполняющий медицинскую карту |
| Техническая ошибка в бумажной записи | Исходный текст сохраняется читаемым; исправление оформляется без применения способов, исключающих восстановление записи | Врач, внесший исправление, своей подписью и датой |
| Изменение диагноза после получения новых данных | Вносится новая датированная запись с обоснованием изменения; предыдущая запись не уничтожается | Врач, ведущий пациента; при наличии оснований дополнительно оформляется заключение комиссии |
| Решение врачебной комиссии | Оформляется отдельным протоколом или записью в карте в случаях, предусмотренных нормативными документами | Члены врачебной комиссии подтверждают решение, но не каждую техническую правку карты |
| Контроль заведующего отделением | Проверяется организация ведения документации, полнота и качество записей | Заведующий осуществляет контроль, но не заменяет подпись автора исправления |
| Ведение карты в электронной форме | Используются персональная авторизация, регистрация даты и времени изменения и электронный журнал действий | Идентифицированный медицинский работник в соответствии с правилами информационной системы |
| Ненадлежащее исправление | Подчистка, замазывание, удаление исходной записи, неоговоренная правка или отсутствие даты и подписи | Такое оформление не обеспечивает юридическую и медицинскую прослеживаемость записи |
Подпись врача при исправлении выполняет одновременно идентификационную, контрольную и юридически значимую функцию. Она подтверждает, кто именно изменил сведения и отвечает за их содержание. Комиссионное или административное согласование может потребоваться для самостоятельного клинического решения, но не является универсальным способом подтверждения любой коррекции. Соблюдение порядка исправлений защищает права пациента и медицинского работника, а также повышает достоверность медицинской документации при внутреннем и внешнем контроле.