2) обезвоживание (+)
3) саливация
4) мышечный гипертонус
Правильный ответ — обезвоживание. При выраженной гипергликемии концентрация глюкозы превышает почечный порог, поэтому развивается глюкозурия и осмотический диурез. С мочой теряются большие объёмы воды и электролитов, уменьшается внутрисосудистый объём, нарушается тканевая перфузия и усугубляется расстройство сознания. Особенно быстро и тяжело обезвоживание формируется при гиперосмолярном гипергликемическом состоянии.
Клинически обезвоживание проявляется сухостью кожи и слизистых, снижением тургора кожи, жаждой, тахикардией, артериальной гипотензией, уменьшением диуреза на поздних стадиях и запавшими глазными яблоками. Гипергидроз и саливация типичнее для активации симпатоадреналовой и парасимпатической реакций при гипогликемии; мышечный гипертонус также не является характерным признаком гипергликемической комы. При диабетическом кетоацидозе возможны мышечная слабость и гипотония, а при тяжёлой гиперосмолярности — различные неврологические нарушения, включая судороги.
Для подтверждения варианта гипергликемической комы оценивают гликемию, кетоновые тела, кислотно-основное состояние, эффективную осмолярность, концентрацию натрия и калия. Выраженность дегидратации имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение: она определяет степень гиповолемии, риск острой почечной недостаточности и гемодинамических нарушений.
| Состояние или признак | Основные диагностические характеристики | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Диабетический кетоацидоз | Гипергликемия, кетонемия или кетонурия, метаболический ацидоз: pH < 7,30 и/или бикарбонат < 18 ммоль/л | Дегидратация, слабость, тошнота, рвота, дыхание Куссмауля, запах ацетона; нарушение сознания нарастает при тяжёлом ацидозе |
| Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Обычно глюкоза ≥ 33,3 ммоль/л, эффективная осмолярность > 300 мОсм/кг или общая > 320 мОсм/кг, выраженного кетоза обычно нет | Крайне тяжёлая дегидратация, гипотензия, олигурия, спутанность сознания, сонливость или кома; неврологическая симптоматика может быть ведущей |
| Осмотический диурез | Глюкозурия вследствие превышения почечного порога для глюкозы | Полиурия и потеря воды с натрием, калием и другими электролитами; при прогрессировании — гиповолемия и снижение почечной фильтрации |
| Гипогликемическое состояние | Уровень глюкозы обычно ниже 3,9 ммоль/л; тяжёлая гипогликемия определяется необходимостью помощи другого человека | Потливость, тремор, сердцебиение, чувство голода, тревога, саливация; позднее возможны судороги и кома |
| Признаки дегидратации | Сухие слизистые, сниженный тургор кожи, тахикардия, гипотензия, концентрированная моча, повышение гематокрита и азотистых метаболитов | Подтверждают значительную потерю жидкости и помогают оценить тяжесть гипергликемического криза |
| Кислотно-основное состояние и электролиты | При кетоацидозе — снижение pH и бикарбоната; уровень калия в сыворотке может быть нормальным или повышенным при общем дефиците калия | Необходимы для выбора инфузионной терапии, безопасного введения инсулина и профилактики аритмий |
Гипергликемическая кома требует неотложной медицинской помощи и мониторинга жизненно важных функций. Основные направления лечения включают восстановление объёма циркулирующей жидкости, контролируемое введение инсулина и коррекцию электролитных нарушений, прежде всего калия. До начала терапии необходимо определить гликемию и по возможности оценить кетоны, кислотно-основное состояние и осмолярность. Выраженная сухость кожи и слизистых на фоне полиурии или предшествующей жажды является важным клиническим ориентиром в пользу дегидратации.