2) карбапинем
3) макролид
4) защищённый пенициллин (+)
Защищённый пенициллин, прежде всего комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой, относится к препаратам выбора при внебольничном пиелонефрите у ребёнка с нетяжёлым течением и возможностью принимать лекарство внутрь. Основными возбудителями инфекции являются грамотрицательные энтеробактерии, преимущественно Escherichia coli, проникающие в почечную паренхиму восходящим путём. Комбинация обеспечивает необходимую активность в отношении типичных уропатогенов и создаёт терапевтические концентрации в моче и тканях мочевой системы.
Амоксициллин связывается с пенициллин-связывающими белками бактерий и нарушает синтез пептидогликана клеточной стенки, оказывая бактерицидное действие. Клавулановая кислота необратимо ингибирует многие бактериальные β-лактамазы — ферменты, разрушающие β-лактамное кольцо антибиотика. Благодаря этому восстанавливается чувствительность продуцирующих β-лактамазы штаммов, хотя комбинация не обеспечивает надёжной активности против всех микроорганизмов, вырабатывающих β-лактамазы расширенного спектра.
Выбор препарата должен учитывать тяжесть заболевания, возраст ребёнка, функцию почек, предшествующую антибактериальную терапию и региональные показатели резистентности. При выраженной интоксикации, септических проявлениях, нарушении уродинамики или невозможности перорального лечения показана парентеральная терапия с последующим переходом на приём внутрь. Аминогликозиды и карбапенемы применяются по специальным показаниям, тогда как макролиды не обладают достаточной активностью против основных возбудителей пиелонефрита.
| Антибактериальный подход | Место в лечении | Клиническое обоснование | Основные ограничения |
|---|---|---|---|
| Амоксициллин/клавуланат | Препарат выбора для пероральной терапии нетяжёлого внебольничного пиелонефрита | Бактерицидное действие против типичных уропатогенов; клавуланат защищает амоксициллин от ряда β-лактамаз | Необходим учёт локальной резистентности и результатов посева мочи |
| Цефалоспорины II–III поколений | Альтернатива для приёма внутрь или основа начальной парентеральной терапии | Высокая активность против большинства внебольничных грамотрицательных уропатогенов | Неэффективны против некоторых резистентных штаммов; выбор зависит от антибиотикограммы |
| Аминогликозиды | Альтернативный или комбинированный компонент при тяжёлом и осложнённом течении | Быстрое бактерицидное действие в отношении аэробных грамотрицательных бактерий | Нефротоксичность и ототоксичность, необходимость контроля функции почек и дозирования |
| Карбапенемы | Резерв для тяжёлой инфекции и предполагаемых или подтверждённых полирезистентных возбудителей | Сохраняют активность против многих энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра | Не должны применяться рутинно из-за риска селекции карбапенеморезистентных штаммов |
| Макролиды | Не применяются для стандартной терапии пиелонефрита | Спектр действия ориентирован преимущественно на грамположительные и атипичные микроорганизмы, а не на основные уропатогены | Недостаточная активность против Enterobacterales |
| Ступенчатая терапия | Переход с внутривенного введения на пероральный препарат после клинического улучшения | Снижает инвазивность лечения без потери эффективности при стабилизации состояния | Требует отсутствия рвоты, нормального всасывания и подтверждённой чувствительности возбудителя |
Мочу для бактериологического исследования следует получить до введения первой дозы антибиотика, однако ожидание результата посева не должно задерживать начало эмпирической терапии. После идентификации возбудителя лечение корректируют в соответствии с антибиотикограммой, предпочтительно выбирая препарат с наиболее узким эффективным спектром. Отсутствие снижения температуры и интоксикации в течение 24–48 часов требует исключения обструкции мочевых путей, абсцедирования, резистентного возбудителя или ошибочного диагноза. У детей с рецидивирующей инфекцией дополнительно оценивают уродинамику, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и дисфункцию мочевого пузыря и кишечника.