2) пузырно-мочеточниковом рефлюксе (+)
3) обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента
4) кистозном образовании почки
Правильный ответ — пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). При этом состоянии нарушается запирательная функция пузырно-мочеточникового соустья, обычно из-за укорочения интрамурального отдела мочеточника и недостаточной длины его подслизистого туннеля. Во время повышения внутрипузырного давления моча забрасывается ретроградно в мочеточник и чашечно-лоханочную систему, что повышает риск фебрильных инфекций мочевых путей, рефлюкс-нефропатии и рубцовых изменений почечной паренхимы.
Эндоскопическая коррекция заключается в субуретеральном введении объемообразующего импланта, чаще стабилизированной гиалуроновой кислоты с декстраномером. Сформированный под устьем валик приподнимает и сдавливает интрамуральный сегмент мочеточника, увеличивает эффективность клапанного механизма и препятствует обратному току мочи. Наличие и степень ПМР подтверждают преимущественно микционной цистоуретрографией: контрастирование мочеточника и чашечно-лоханочной системы во время наполнения или мочеиспускания является диагностическим критерием.
Метод применяют у детей с клинически значимым рефлюксом, особенно при рецидивирующих фебрильных инфекциях, прорывных инфекциях на фоне наблюдения или медикаментозной профилактики, а также при сохранении ПМР. Наиболее благоприятные результаты получают при рефлюксе низкой и средней степени; при выраженной дилатации мочеточника эффективность ниже, и может потребоваться реконструктивная операция. Обструктивный мегауретер и обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента являются заболеваниями с преимущественным нарушением оттока мочи, а кистозное образование почки не связано с недостаточностью пузырно-мочеточникового клапана.
| Степень ПМР | Признаки при микционной цистоуретрографии | Тактическое значение |
|---|---|---|
| I | Заброс контраста только в мочеточник, без достижения лоханки | Часто выбирают наблюдение, поскольку вероятность спонтанного исчезновения высока; эндоскопическая коррекция возможна при осложненном течении |
| II | Контраст достигает лоханки и чашечек, дилатации и деформации чашечно-лоханочной системы нет | Одна из наиболее благоприятных категорий для субуретерального введения объемообразующего вещества при наличии показаний |
| III | Умеренное расширение мочеточника и лоханки, начальное закругление чашечек | Эндоскопическое лечение часто эффективно, особенно при рецидивирующей инфекции или персистировании рефлюкса |
| IV | Выраженное расширение и умеренная извитость мочеточника, расширение лоханки и чашечек с их сглаживанием | Возможна эндоскопическая коррекция у отобранных пациентов, но риск неполного эффекта и рецидива выше |
| V | Грубая дилатация и извитость мочеточника, значительное расширение чашечно-лоханочной системы, утрата сосочковых вдавлений | Чаще требуется реконструктивная реимплантация мочеточника; эндоскопический метод имеет ограниченную эффективность |
Выбор лечения определяют не только степенью рефлюкса, но и возрастом ребенка, функцией почек, наличием рубцов по данным нефросцинтиграфии и частотой инфекций. Перед вмешательством необходимо исключить активную инфекцию мочевых путей и оценить анатомию нижних мочевых путей. После введения импланта требуется клинический и ультразвуковой контроль, а при сохранении инфекций или рефлюкса — повторная цистоуретрография и коррекция тактики.