2) клапана задней уретры (+)
3) уретероцеле
4) дивертикула мочевого пузыря
Отмеченный ответ соответствует клапану задней уретры (КЗУ) — врождённой обструкции уретры у мальчиков, обусловленной мембранозными складками в области задней уретры. Наиболее характерный рентгенологический признак при микционной цистоуретрографии — расширение и удлинение задней уретры с сужением дистальнее зоны клапана, нередко формирующее картину замочной скважины . Изменение формы мочевого пузыря связано с повышением внутрипузырного давления и компенсаторной гипертрофией детрузора.
Хроническая инфравезикальная обструкция приводит к утолщению и трабекулярности стенки мочевого пузыря, формированию псевдодивертикулов, остаточной мочи и нарушению уродинамики. Вторично могут развиваться пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидроуретер и гидронефроз, однако наличие рефлюкса не является первичным диагностическим признаком КЗУ. Ключевым критерием остаётся расширение задней уретры в сочетании с признаками затруднённого опорожнения мочевого пузыря.
При дифференциальной диагностике важно оценивать, куда распространяется контраст и какая анатомическая структура изменена. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе контраст забрасывается в мочеточники и чашечно-лоханочную систему; при уретероцеле определяется округлый дефект наполнения в области устья мочеточника; при дивертикуле мочевого пузыря выявляется локальное мешковидное выпячивание его стенки. Эти признаки не объясняют расширение задней уретры, поэтому описанная совокупность данных наиболее характерна для КЗУ.
| Состояние | Основной признак при контрастном исследовании | Патогенетическое значение |
|---|---|---|
| Клапан задней уретры | Расширенная задняя уретра, дистальное сужение, возможный признак замочной скважины | Инфравезикальная обструкция; повышение давления в мочевом пузыре и риск поражения верхних мочевых путей |
| Пузырно-мочеточниковый рефлюкс | Ретроградное заполнение контрастом мочеточника и чашечно-лоханочной системы | Нарушение антирефлюксного механизма; может быть осложнением КЗУ, но не объясняет расширение задней уретры |
| Уретероцеле | Гладкий округлый дефект наполнения в области интрамурального отдела мочеточника | Кистозное расширение дистального мочеточника, часто сопровождающееся обструкцией его устья |
| Дивертикул мочевого пузыря | Мешковидное выпячивание, сообщающееся с полостью мочевого пузыря | Локальная слабость стенки или следствие длительной обструкции; задняя уретра обычно не расширена |
| Вторичные изменения при КЗУ | Трабекулярность, утолщение стенки, псевдодивертикулы, остаточная моча | Результат длительной работы детрузора против высокого сопротивления оттоку |
| Подтверждение диагноза | Микционная цистоуретрография с визуализацией фазы мочеиспускания; при необходимости — эндоскопия | Позволяет определить уровень обструкции и выбрать эндоскопическое рассечение клапана |
Клапан задней уретры требует своевременной верификации, поскольку обструкция может привести к дисплазии почек и хронической болезни почек. Первоначально обеспечивают отведение мочи, оценивают креатинин, электролиты, диурез и наличие инфекции. Радикальным методом лечения обычно является эндоскопическая аблация клапана, а при невозможности безопасной катетеризации применяют временную деривацию мочи. После устранения препятствия необходимо длительное наблюдение из-за риска дисфункции мочевого пузыря и сохранения рефлюкса.