2) лоханочно-мочеточникового сегмента
3) верхней трети мочеточника (+)
4) пузырно-мочеточникового сегмента
Камни мочеточника чаще всего задерживаются в местах его физиологического сужения: в области лоханочно-мочеточникового сегмента, при пересечении с подвздошными сосудами на уровне входа в малый таз и в пузырно-мочеточниковом сегменте. Верхняя треть мочеточника между лоханочно-мочеточниковым сегментом и подвздошными сосудами обычно не содержит самостоятельного выраженного анатомического сужения; ее просвет относительно равномерен. Поэтому конкремент в этой зоне чаще продвигается дистальнее, а не фиксируется с развитием обструкции, что и объясняет правильность отмеченного варианта.
Обструкция возникает при несоответствии диаметра конкремента просвету мочеточника и нарушении его пассажа вследствие спазма, отека слизистой и воспалительной реакции вокруг камня. Клинически это проявляется почечной коликой — приступообразной болью в пояснице с иррадиацией по ходу мочеточника; при дистальной локализации возможны учащенное мочеиспускание и императивные позывы. Гематурия, выявляемая в общем анализе мочи, поддерживает диагноз, но ее отсутствие не исключает камень.
У детей первичным методом визуализации обычно служит ультразвуковое исследование почек и мочевых путей, позволяющее выявить гидронефроз и расширение мочеточника проксимальнее препятствия. Для уточнения размера, плотности и точной локализации конкремента применяют низкодозовую бесконтрастную компьютерную томографию, если результат изменит тактику лечения. При инфицированной обструкции необходимы срочная декомпрессия верхних мочевых путей и антибактериальная терапия; самостоятельное отхождение небольшого камня допустимо только при стабильном состоянии и отсутствии осложнений.
| Уровень расположения | Анатомическая характеристика | Вероятность фиксации камня | Типичные диагностические признаки | Основной принцип тактики |
|---|---|---|---|---|
| Лоханочно-мочеточниковый сегмент | Переход почечной лоханки в мочеточник; первое физиологическое сужение | Высокая | Гидронефроз, расширение чашечно-лоханочной системы, боль в пояснице | Оценка степени обструкции; при сохраняющемся препятствии — удаление или эндоскопическое лечение |
| Верхняя треть мочеточника | Относительно равномерный просвет без типичного самостоятельного сужения | Наиболее низкая среди перечисленных зон | Камень может быстро мигрировать; степень гидронефроза зависит от его размера и длительности обструкции | Наблюдение возможно при небольшом камне и отсутствии инфекции, боли и ухудшения функции почки |
| Перекрест с подвздошными сосудами | Переход мочеточника через край таза; зона изменения направления и относительного сужения | Высокая | Ультразвуковое расширение мочеточника выше уровня препятствия; локализация уточняется при КТ | Выбор между медикаментозной экспульсивной терапией, уретероскопией и литотрипсией зависит от размера камня |
| Пузырно-мочеточниковый сегмент | Интрамуральный отдел мочеточника и устье; наиболее узкий терминальный участок | Очень высокая | Дистальная колика, дизурия, учащенное мочеиспускание; возможна микрогематурия | При небольших конкрементах часто возможно самостоятельное отхождение; при персистенции — эндоскопическое удаление |
| Инфицированная обструкция | Камень блокирует отток мочи на фоне инфекции верхних мочевых путей | Не зависит от конкретного уровня, является неотложным состоянием | Лихорадка, озноб, пиурия, лейкоцитоз, признаки системной воспалительной реакции | Немедленное дренирование мочевых путей стентом или нефростомой и антибиотикотерапия; окончательное удаление камня после купирования инфекции |
| Критерии оценки обструкции | Степень расширения мочевых путей и влияние на функцию почки | Определяется размером и длительностью блока | Гидронефроз по УЗИ, задержка пассажа, повышение креатинина, снижение диуреза | Тактика определяется не только локализацией, но и размером камня, симптомами, функцией почки и наличием инфекции |
Таким образом, верхняя треть мочеточника является скорее транзитной зоной, чем местом физиологической задержки конкремента. Прогноз самостоятельного отхождения определяется прежде всего размером камня и его расположением относительно естественных сужений. Нарастание гидронефроза, персистирующая боль, нарушение функции почки или инфекция требуют ускоренного решения вопроса о декомпрессии и удалении конкремента. У детей особенно важно учитывать риск повреждения развивающейся почки при длительной обструкции.