2) не обязательно (+)
3) не обязательно у девочек
4) обязательно у мальчиков
Обструкция мочевых путей не является обязательным условием развития гнойного пиелонефрита, поэтому правильным является вариант не обязательно . Гнойное воспаление почечной паренхимы может возникать при восходящем инфицировании мочевых путей, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, нарушении уродинамики или гематогенном заносе инфекции даже при сохранённом оттоке мочи. Обструкция лишь создаёт условия для застоя мочи, повышения внутрилоханочного давления и быстрого прогрессирования инфекции.
Обструктивный вариант характеризуется сочетанием инфекции и нарушения пассажа мочи вследствие врождённой обструкции, конкремента, стриктуры, сдавления мочеточника или выраженного воспалительного отёка. При закрытой инфицированной полостной системе формируется пионефроз — гнойное расплавление содержимого расширенной чашечно-лоханочной системы; в такой ситуации декомпрессия верхних мочевых путей является неотложной частью лечения. Однако апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки могут развиваться без механической обструкции, поэтому её отсутствие не исключает тяжёлую гнойную инфекцию.
| Клиническая ситуация | Связь с обструкцией | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| Необструктивный острый пиелонефрит | Обструкция отсутствует | Лихорадка, интоксикация, лейкоцитурия, бактериурия; нарушение оттока по данным визуализации не выявляется | Антибактериальная терапия, регидратация, коррекция факторов риска инфекции |
| Рефлюкс-ассоциированный пиелонефрит | Может протекать без постоянной механической обструкции | Рецидивирующая инфекция мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, рубцевание паренхимы почек | Лечение инфекции, оценка рефлюкса и функции мочевого пузыря; профилактика рецидивов по показаниям |
| Обструктивный пиелонефрит | Имеется нарушение пассажа мочи | Гидронефроз или уретерогидронефроз, расширение лоханки и мочеточника, ухудшение состояния на фоне инфекции | Антибиотики совместно с восстановлением оттока мочи |
| Пионефроз | Обычно связан с инфицированной обструкцией и закрытой полостной системой | Гнойное содержимое в расширенной чашечно-лоханочной системе, эхогенная взвесь, уровни жидкости, утолщение стенок | Срочная декомпрессия нефростомой или мочеточниковым стентом с последующей санацией причины обструкции |
| Апостематозный пиелонефрит | Может возникать при сохранённом оттоке мочи | Множественные мелкие гнойнички в корковом слое, выраженная лихорадка и интоксикация | Парентеральные антибиотики; при очаговых осложнениях — консультация уролога и решение о хирургической санации |
| Абсцесс или карбункул почки | Обструкция не является обязательной | Локальное гнойное поражение по данным УЗИ, КТ или МРТ, сохраняющаяся лихорадка несмотря на терапию | Антибактериальное лечение, при крупных или дренируемых очагах — чрескожное либо хирургическое дренирование |
У ребёнка наличие или отсутствие обструкции оценивают прежде всего с помощью ультразвукового исследования почек и мочевых путей, при необходимости дополняя его допплерографией и другими методами визуализации. Лабораторные признаки воспаления подтверждают инфекционный процесс, но сами по себе не определяют его обструктивный характер. При лихорадке и расширении чашечно-лоханочной системы необходимо исключать инфицированную обструкцию, поскольку антибиотики без восстановления оттока могут оказаться недостаточными. Пол ребёнка не определяет обязательность обструкции: различия между мальчиками и девочками влияют на структуру факторов риска инфекции, но не меняют данного принципа.