2) пузырно-мочеточникового рефлюкса (+)
3) обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента
4) кистозного образования почки
Операция Лих—Грегуара представляет собой экстравазальную антирефлюксную уретероцистонеоимплантацию. При вмешательстве мочеточник выделяют в дистальном отделе, выполняют продольную детрузоротомию и укладывают мочеточник на стенку мочевого пузыря; затем детрузор ушивают над ним. В результате формируется интрамуральный туннель, в котором мочеточник сдавливается мышечным слоем при повышении внутрипузырного давления, что препятствует ретроградному забросу мочи в верхние мочевые пути.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс обусловлен несостоятельностью клапанного механизма в области пузырно-мочеточникового соединения. Эффективность реконструкции зависит от достаточной длины подслизистого участка мочеточника по отношению к его диаметру, обычно ориентируются на соотношение около 4–5:1. Метод применяют при персистирующем или клинически значимом рефлюксе, особенно при рецидивирующих фебрильных инфекциях мочевых путей, рубцевании почечной паренхимы, снижении функции почки либо неэффективности наблюдения и эндоскопической коррекции.
Основным исследованием для подтверждения рефлюкса и определения его степени является микционная цистоуретрография: контраст выявляет заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и, при более высоких степенях, в чашечно-лоханочную систему. По международной классификации выделяют пять степеней: от рефлюкса только в мочеточник до выраженного расширения и извитости мочеточника с деформацией чашечек. Выбор операции определяется не только степенью рефлюкса, но и возрастом ребёнка, состоянием почек, функцией мочевого пузыря и наличием дисфункции нижних мочевых путей.
| Степень или метод | Ключевой диагностический или технический признак | Клиническое значение |
|---|---|---|
| I степень | Контраст заполняет только мочеточник, без достижения лоханки | Часто возможна выжидательная тактика при отсутствии инфекций и повреждения почек |
| II степень | Рефлюкс достигает лоханки и чашечек, дилатации и деформации чашечек нет | Высока вероятность спонтанного разрешения; тактика зависит от возраста и рецидивов инфекции |
| III степень | Лёгкое или умеренное расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы, минимальное сглаживание чашечек | При персистировании, фебрильных инфекциях или рубцевании почки может потребоваться коррекция |
| IV степень | Умеренная дилатация и извитость мочеточника, выраженное сглаживание чашечек | Вероятность самостоятельного исчезновения ниже; реконструктивное лечение используется чаще |
| V степень | Резкое расширение и извитость мочеточника, выраженная деформация чашечно-лоханочной системы | Тяжёлый рефлюкс с высоким риском инфекционного и рубцового поражения почки |
| Лих—Грегуар | Экстравазальная имплантация мочеточника с созданием детрузорного туннеля | Восстанавливает антирефлюксный механизм без вскрытия слизистой мочевого пузыря; применяется при хирургической коррекции рефлюкса |
| Интравезикальные методы | Формирование нового подслизистого туннеля через вскрытый мочевой пузырь, например по Коэну или Политано—Лидбеттеру | Альтернативная реконструктивная тактика, особенно при отдельных вариантах двустороннего или сложного рефлюкса |
Таким образом, операция Лих—Грегуара устраняет анатомическую несостоятельность пузырно-мочеточникового соединения и восстанавливает клапанный механизм. Её принципиальное преимущество заключается в экстравазальном доступе с сохранением слизистой мочевого пузыря. При двустороннем вмешательстве необходимо учитывать риск временной задержки мочи вследствие воздействия на тазовые нервные структуры, особенно у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Для стойкого результата одновременно корректируют инфекцию, запоры и нарушения накопления или опорожнения мочевого пузыря.