2) ритм галопа
3) большая звучность тонов (+)
4) брадиаритмия
Большая звучность сердечных тонов является типичной возрастной особенностью аускультации у детей. Она связана с тонкой грудной стенкой, небольшим количеством подкожной жировой клетчатки и относительно близким расположением сердца к передней поверхности грудной клетки, поэтому звуковые колебания лучше проводятся к фонендоскопу. Дополнительное значение имеют высокая сократительная активность миокарда и относительно быстрый кровоток, благодаря чему тоны воспринимаются как ясные, звонкие и отчетливые.
У детей раннего возраста первый и второй тоны могут быть почти одинаковыми по громкости, а второй тон нередко имеет физиологический акцент над легочной артерией. При глубоком вдохе допустимо физиологическое расщепление второго тона, обусловленное неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. Эти особенности отражают возрастную физиологию и сами по себе не свидетельствуют о заболевании.
Наджелудочковая тахикардия и брадиаритмия относятся прежде всего к нарушениям частоты и ритма, которые подтверждаются электрокардиографией, а ритм галопа является патологическим дополнительным звуковым феноменом. Поэтому именно повышенная звучность тонов рассматривается как характерная особенность нормальной аускультативной картины сердца у ребенка, если она не сопровождается признаками сердечной недостаточности или органического поражения сердца.
| Аускультативный признак | Возрастной или физиологический вариант | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Общая звучность тонов | Тоны громкие, ясные, хорошо различимые | Норма для детского возраста вследствие тонкой грудной стенки и близкого расположения сердца |
| Первый тон | Отчетливый, особенно над верхушкой сердца | Отражает закрытие атриовентрикулярных клапанов и сократительную активность желудочков |
| Второй тон | Может быть акцентирован над легочной артерией у детей раннего возраста | Физиологическая особенность; стойкий выраженный акцент требует исключения легочной гипертензии или открытого артериального протока |
| Расщепление второго тона | Усиливается на вдохе и уменьшается на выдохе | Физиологическое расщепление связано с различием времени закрытия аортального и легочного клапанов |
| Третий тон | Короткий низкочастотный звук после второго тона иногда выслушивается у здоровых детей | Может быть физиологическим при отсутствии тахикардии, кардиомегалии и признаков застойной сердечной недостаточности |
| Ритм галопа | Дополнительный патологический тон на фоне тахикардии или нарушения гемодинамики | Требует оценки функции желудочков и исключения сердечной недостаточности; не относится к обычной возрастной норме |
| Изменение частоты и ритма | Синусовая тахикардия или дыхательная вариабельность ритма могут быть физиологическими | Пароксизмальная тахикардия, выраженная брадикардия и нерегулярный ритм подтверждаются ЭКГ и требуют отдельной диагностики |
Оценка звучности тонов должна проводиться с учетом возраста ребенка, частоты пульса, фаз дыхания и локализации звуков. Чрезмерное усиление тонов в сочетании с лихорадкой, анемией, тиреотоксикозом или гиперкинетическим кровообращением может иметь внесердечное объяснение. Ослабление тонов, патологическое расщепление второго тона, шумы или ритм галопа требуют углубленного обследования. При подозрении на патологию используют электрокардиографию, эхокардиографию и оценку признаков сердечной недостаточности.