2) лоскутная пластика
3) транспозиция аберрантного сосуда
4) антевазальный уретеропиелоанастомоз (+)
Аберрантный сосуд, чаще добавочная артерия нижнего полюса почки, может пересекать лоханочно-мочеточниковый сегмент и сдавливать его снаружи. Это вызывает нарушение оттока мочи, повышение внутрилоханочного давления и формирование гидронефроза; клинически возможны интермиттирующая боль в пояснице или животе, микрогематурия, инфекции мочевых путей, однако у детей состояние нередко выявляется при ультразвуковом исследовании случайно.
Оптимальным является антевазальный уретеропиелоанастомоз — реконструктивная операция по принципу дисмембранозной пиелопластики, при которой лоханочно-мочеточниковый сегмент пересекают, устраняют участок сужения, а мочеточник перемещают кпереди от перекрещивающего сосуда и соединяют с лоханкой без натяжения. Такое расположение ликвидирует внешнюю компрессию и восстанавливает свободный, зависимый отток мочи. Сам сосуд обычно сохраняют, поскольку он может кровоснабжать нижний полюс почки; его пересечение способно привести к сегментарной ишемии или инфаркту.
Выбор метода подтверждают сочетанием ультразвукового исследования с допплерографией, диуретической ренографией и, при необходимости, КТ- или МР-урографией с ангиографической оценкой. Резекция нижнего полюса показана только при его нефункционирующем или необратимо изменённом состоянии, а лоскутная пластика применяется преимущественно при протяжённых стриктурах. Изолированная транспозиция сосуда не устраняет возможное сочетанное сужение лоханочно-мочеточникового сегмента и не является стандартным решением.
| Критерий | Типичные признаки | Диагностическое или лечебное значение |
|---|---|---|
| Механизм обструкции | Перекрещивающий сосуд нижнего полюса сдавливает лоханочно-мочеточниковый сегмент снаружи | Формируется преимущественно функциональная, иногда сочетанная с органическим стенозом обструкция |
| Ультразвуковая картина | Расширение лоханки и чашечек при сохранённой или постепенно истончающейся паренхиме | Позволяет выявить гидронефроз, но не всегда достоверно определяет сосуд-причину |
| Допплерография | Сосудистая структура, пересекающая область лоханочно-мочеточникового сегмента | Поддерживает диагноз перекрещивающего сосуда и помогает оценить его ход |
| Диуретическая ренография | Замедленное выведение радиофармпрепарата после диуретика, часто с T1/2 более 20 минут, при соответствующей клинической ситуации | Подтверждает функционально значимое нарушение оттока и позволяет оценить раздельную функцию почек |
| КТ- или МР-урография | Наглядно показывает взаимоотношение сосуда, лоханки и мочеточника | Применяется при сложной анатомии, сомнительных данных УЗИ или планировании реконструкции |
| Интраоперационная находка | Сосуд проходит непосредственно через зону обструкции; мочеточник может иметь фиксированное сужение | Определяет необходимость перемещения мочеточника кпереди от сосуда с иссечением стенозированного участка |
| Предпочтительная тактика | Антевазальный уретеропиелоанастомоз с сохранением сосуда | Устраняет компрессию, восстанавливает непрерывность мочевых путей и снижает риск сосудистого повреждения |
Успех операции оценивают по уменьшению расширения чашечно-лоханочной системы и улучшению оттока мочи при динамическом наблюдении. Контроль обычно включает ультразвуковые исследования, а при сохраняющемся расширении или сомнительной функции — повторную диуретическую ренографию. Важным условием является сохранение адекватного кровоснабжения нижнего полюса и выполнение анастомоза без натяжения и перегиба. При отсутствии функционально значимой обструкции одно лишь наличие добавочного сосуда не служит самостоятельным показанием к операции.