2) стриктуру мочеточника
3) полип шейки мочевого пузыря
4) обструктивный мегауретер
Клапаны задней уретры — наиболее частая причина врождённой инфравезикальной обструкции у мальчиков. Это аномальные мембранозные складки в заднем отделе мочеиспускательного канала, обычно в области семенного бугорка, которые препятствуют оттоку мочи из мочевого пузыря. Повышение внутрипузырного давления приводит к гипертрофии и трабекулярности детрузора, формированию остаточной мочи, пузырно-мочеточниковому рефлюксу, гидроуретеронефрозу и вторичному повреждению почечной паренхимы.
Клиническая картина зависит от степени обструкции и возраста ребёнка: возможны слабая и прерывистая струя мочи, натуживание при мочеиспускании, задержка мочи, рецидивирующие инфекции мочевых путей, недержание мочи и признаки хронической почечной недостаточности. При тяжёлой обструкции внутриутробно выявляются двусторонний гидронефроз, расширение задней уретры, увеличенный толстостенный мочевой пузырь и маловодие, обусловленное снижением диуреза. Основным подтверждающим исследованием служит микционная цистоуретрография: характерны расширение задней уретры, сужение в зоне клапана, трабекулярность мочевого пузыря и нередко пузырно-мочеточниковый рефлюкс; эндоскопия позволяет непосредственно визуализировать клапан и выполнить его аблацию.
Другие перечисленные состояния не являются типичной причиной инфравезикальной обструкции: стриктура мочеточника и обструктивный мегауретер локализуются в верхних мочевых путях или в области уретеровезикального сегмента, а полип шейки мочевого пузыря встречается значительно реже. Поэтому при врождённом нарушении оттока мочи у мальчика в первую очередь исключают клапан задней уретры. Лечение направлено на быстрое восстановление оттока мочи, обычно посредством трансуретральной эндоскопической аблации клапана, с последующим контролем функции мочевого пузыря и почек.
| Состояние | Уровень поражения | Типичные признаки | Ключевая диагностика | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Клапан задней уретры | Задняя уретра, ниже шейки мочевого пузыря | Слабая струя, задержка мочи, инфекции, двусторонний гидронефроз, утолщённый трабекулярный мочевой пузырь | Микционная цистоуретрография: расширенная задняя уретра и зона клапана; подтверждение при уретроцистоскопии | Дренирование мочевого пузыря и эндоскопическая аблация клапана |
| Обструкция шейки мочевого пузыря | Выход из мочевого пузыря | Затруднённое мочеиспускание, повышенное давление детрузора, обычно без характерного расширения задней уретры | Урофлоуметрия, видеуродинамика, цистоуретрография и эндоскопическая оценка шейки | Медикаментозная или реконструктивная коррекция в зависимости от причины |
| Стриктура уретры | Передняя или задняя уретра | Ослабление струи и обструктивные симптомы, часто после травмы, катетеризации или воспаления | Ретроградная уретрография, уретроскопия, урофлоуметрия | Эндоскопическое рассечение либо реконструктивная уретропластика |
| Полип шейки мочевого пузыря | Внутрипузырное образование в области шейки | Интермиттирующая обструкция, гематурия, эпизоды задержки мочи; встречается редко | УЗИ, цистоскопия, морфологическое исследование удалённой ткани | Эндоскопическое удаление с гистологической верификацией |
| Обструктивный мегауретер | Уретеровезикальный сегмент | Расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы, инфекции; отток через уретру непосредственно не блокируется | УЗИ, диуретическая ренография, цистография для исключения рефлюкса | Наблюдение или реконструкция уретеровезикального сегмента по показаниям |
| Стриктура мочеточника | Мочеточник, верхние мочевые пути | Односторонний или сегментарный гидронефроз, боль, инфекции; отсутствуют признаки первичной обструкции выхода из мочевого пузыря | УЗИ, урография, КТ- или МР-урография, функциональная ренография | Восстановление проходимости мочеточника или хирургическая реконструкция |
Клапаны задней уретры могут приводить к необратимой дисплазии почек, поэтому даже после устранения механической преграды требуется длительное наблюдение. Оценивают скорость клубочковой фильтрации, артериальное давление, анализы мочи, уродинамику и состояние верхних мочевых путей. После операции у части детей сохраняется дисфункция мочевого пузыря, известная как клапанный мочевой пузырь , требующая медикаментозной терапии и урологического контроля. Раннее выявление и декомпрессия мочевых путей улучшают прогноз, но не всегда полностью предотвращают хроническую болезнь почек.