2) уретеро-цистоанастомоз
3) уретеро-уретероанастомоз
4) пиелокаликостомия по Нейвирту
Гидронефроз чаще всего обусловлен обструкцией пиелоуретерального сегмента — зоны перехода лоханки в мочеточник. Основным хирургическим вмешательством при такой локализации препятствия является резекционная пиелопластика, классический вариант которой выполняется по Anderson–Hynes: иссекают суженный участок, формируют продольную спатуляцию мочеточника и накладывают широкое лоханочно-мочеточниковое соустье. При наличии добавочного или перекрещивающего нижнеполярного сосуда его перемещают, устраняя внешнюю компрессию.
Показанием к операции служат подтверждённая обструкция и угроза утраты функции почки: прогрессирование расширения чашечно-лоханочной системы, истончение паренхимы, рецидивирующий болевой синдром или инфекции мочевых путей, а также снижение относительной функции почки менее 40% либо её отрицательная динамика. Ультразвуковое исследование выявляет дилатацию лоханки и чашечек, однако функционально значимую обструкцию уточняют диуретической ренографией: характерны замедленное выведение радиофармпрепарата и длительный период полувыведения после фуросемида.
Другие реконструктивные операции применяются при иной анатомической локализации поражения. Уретероцистоанастомоз используют преимущественно при дистальной обструкции мочеточника или выраженном пузырно-мочеточниковом рефлюксе, уретероуретероанастомоз — при ограниченном сегментарном дефекте мочеточника. Пиелокаликостомия является специальным, обычно резервным вариантом при сложной анатомии, облитерации пиелоуретерального сегмента или неэффективности предыдущих вмешательств.
| Клиническая ситуация | Основные диагностические признаки | Предпочтительный принцип лечения |
|---|---|---|
| Первичная обструкция пиелоуретерального сегмента | Расширение лоханки и чашечек при относительно неизменённом мочеточнике; замедленное выведение при диуретической ренографии | Резекционная пиелопластика с иссечением стенозированного сегмента и созданием широкого анастомоза |
| Компрессия пиелоуретерального сегмента добавочным сосудом | Перекрещивающий сосуд по данным КТ-, МР-урографии или интраоперационно; возможна перемежающаяся боль | Пиелопластика с устранением стеноза и перемещением сосуда, исключающим компрессию |
| Дистальная обструкция мочеточника | Расширение мочеточника преимущественно в нижних отделах, нарушение пассажа в зоне уретеровезикального сегмента | Реконструкция дистального отдела, включая уретероцистоанастомоз по показаниям |
| Ограниченный сегментарный дефект мочеточника | Локальное сужение или повреждение мочеточника при сохранности проксимального и дистального отделов | Уретероуретероанастомоз после удаления патологического участка |
| Сложная внутрипочечная обструкция или неудача предыдущей реконструкции | Облитерация, аномальная анатомия чашечно-лоханочной системы, рецидив после пиелопластики | Пиелокаликостомия как индивидуальный или резервный метод отведения мочи |
| Дилатация без доказанной обструкции и при сохранной функции | Стабильные размеры чашечно-лоханочной системы, удовлетворительный дренаж и отсутствие снижения функции почки | Динамическое наблюдение с ультразвуковым и функциональным контролем |
| Функционально значимый гидронефроз | Снижение относительной функции почки менее 40%, её ухудшение в динамике или выраженная обструктивная кривая | Реконструктивное вмешательство для восстановления оттока и сохранения паренхимы |
Таким образом, выбор операции определяется уровнем и механизмом блока мочевых путей, а не только степенью расширения чашечно-лоханочной системы. При типичной обструкции пиелоуретерального сегмента резекционная пиелопластика устраняет анатомическое препятствие и восстанавливает физиологический пассаж мочи. Раннее устранение значимой обструкции позволяет предупредить прогрессирование нефросклероза и снижение почечной функции. После операции необходимы клиническое, ультразвуковое и функциональное наблюдение.