2) декапсуляции почки
3) наложения пиелостомы
4) денервации почки
Пионефроз — это гнойно-деструктивное поражение почки, возникающее при инфицированной обструкции верхних мочевых путей и скоплении гноя в резко расширенной чашечно-лоханочной системе. В результате паренхима почки истончается и замещается воспалительно-рубцовыми изменениями, а орган утрачивает функциональную способность. При необратимой утрате функции поражённая почка становится постоянным источником инфекции, поэтому радикальным объёмом лечения является нефрэктомия.
Решение о нефрэктомии основывается на совокупности клинических, лучевых и функциональных признаков: лихорадке и интоксикации, пиурии, обнаружении гноя при дренировании, расширении чашечно-лоханочной системы с неоднородным содержимым, выраженном истончении паренхимы и отсутствии значимого вклада почки в общую функцию по данным нефросцинтиграфии или радиоизотопной ренографии. При сепсисе первоочередно выполняют декомпрессию — чрескожную нефростомию или стентирование мочеточника, после стабилизации состояния проводят радикальную операцию. Наложение пиелостомы может обеспечить временный отток мочи, но не устраняет необратимо разрушенный орган; декапсуляция и денервация при пионефрозе патогенетически не обоснованы.
| Критерий | Пионефроз с утратой функции почки | Инфицированный гидронефроз с сохранённой функцией |
|---|---|---|
| Состояние паренхимы | Резко истончена, атрофична, выраженно изменена воспалительным процессом | Сохранена частично или значительно, имеются потенциально обратимые изменения |
| Содержимое чашечно-лоханочной системы | Гнойное, мутное, с детритом; возможно формирование гнойных полостей | Инфицированная моча без признаков выраженной гнойной деструкции |
| Функциональная оценка | Функция отсутствует либо составляет минимальную долю суммарной функции почек | Функция сохранена и может восстановиться после устранения обструкции |
| Основная лечебная тактика | Дренирование при необходимости с последующей нефрэктомией | Срочное дренирование и устранение причины обструкции с сохранением почки |
| Роль нефростомии или пиелостомы | Временная декомпрессия и контроль инфекции перед радикальной операцией | Может быть этапом органосохраняющего лечения |
| Опасность отсрочки лечения | Сепсис, распространение инфекции, формирование вторичных очагов | Прогрессирование повреждения почки и переход к необратимой утрате функции |
Таким образом, нефрэктомия при пионефрозе направлена на удаление необратимо разрушенного и инфицированного органа. У детей особенно важно до операции оценить функцию контралатеральной почки и уточнить остаточную функцию поражённой почки. При сохранённом функциональном резерве предпочтительно органосохраняющее лечение с устранением обструкции и санацией мочевых путей. После удаления нефункционирующей почки необходимы наблюдение за единственной почкой и профилактика рецидивов инфекции мочевых путей.