2) расчленяющая пиелопластика (+)
3) реимплантация мочеточника
4) наложение уретеро-пиелоанастомоза
При гидронефрозе нижнего сегмента удвоенной почки наиболее типичным механизмом является обструкция в области лоханочно-мочеточникового сегмента нижней половины почки. Мочеточник нижнего сегмента обычно впадает в мочевой пузырь в обычном месте, поэтому его расширение связано не с эктопией устья, а со стенозом или нарушением перистальтики в зоне перехода лоханки в мочеточник. Операцией выбора является расчленяющая пиелопластика по Андерсену–Хайнсу: суженный участок удаляют, мочеточник продольно рассекают и формируют широкое лоханочно-мочеточниковое соустье.
Такое вмешательство устраняет препятствие оттоку мочи и одновременно сохраняет паренхиму и функционирующий мочеточник нижнего сегмента. Уретеро-уретероанастомоз применяют преимущественно при отдельных вариантах обструкции или эктопии мочеточника верхнего сегмента, когда его моча отводится в мочеточник нижней половины. Реимплантация мочеточника показана при дистальной обструкции, пузырно-мочеточниковом рефлюксе или эктопическом устье, а уретеро-пиелоанастомоз не является стандартным методом коррекции изолированного стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента.
Перед операцией необходимо уточнить анатомию удвоения и функциональное состояние каждой половины почки. Ультразвуковое исследование выявляет расширение чашечно-лоханочной системы нижнего сегмента, экскреторная урография или КТ-/МР-урография определяют уровень препятствия, а диуретическая ренография подтверждает функционально значимую задержку оттока. При планировании реконструкции важно исключить рефлюкс, дистальную обструкцию и наличие общей лоханки, поскольку от этих особенностей зависит объем операции.
| Признак | Гидронефроз нижнего сегмента | Диагностическое и лечебное значение |
|---|---|---|
| Тип удвоения | Полное или неполное удвоение чашечно-лоханочной системы и мочеточника | Необходимо определить самостоятельность лоханки и мочеточника нижнего сегмента |
| Типичный уровень препятствия | Лоханочно-мочеточниковый сегмент нижней половины почки | Обосновывает выполнение расчленяющей пиелопластики |
| Ультразвуковые признаки | Расширение лоханки и чашечек нижнего сегмента, истончение паренхимы при длительной обструкции | Позволяют заподозрить гидронефротическую трансформацию, но не всегда устанавливают причину |
| Ренографический критерий | Замедленное выведение радиофармпрепарата после диуретической нагрузки; ориентировочно T1/2 более 20 минут | Подтверждает значимое нарушение пассажа мочи с учетом клинических и ультразвуковых данных |
| Сохранность функции | Функция нижнего сегмента может быть сохранена или снижена | При сохраненной функции предпочтительна реконструктивная операция, а не удаление сегмента |
| Отличие от рефлюкса | При обструкции выявляется задержка оттока без обязательного заброса мочи | Микционная цистоуретрография помогает исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс |
| Принцип операции | Удаление стенозированного участка и формирование широкого анастомоза лоханки с мочеточником | Расчленяющая пиелопластика восстанавливает отток, не нарушая дренирование другого сегмента |
Таким образом, ключевым условием выбора операции является локализация препятствия в лоханочно-мочеточниковом сегменте нижней половины удвоенной почки. Реконструктивная тактика особенно оправдана при наличии функционирующего паренхиматозного сегмента. После пиелопластики необходимы контроль ультразвуком и оценка уродинамики, чтобы подтвердить восстановление пассажа мочи и отсутствие прогрессирования гидронефроза.