2) операцию — уретропластику
3) бужирование уретры
4) трансуретральную резекцию клапана (+)
Клапаны задней уретры — врождённые мембранозные складки в заднем отделе уретры у мальчиков, создающие инфравезикальную обструкцию. Повышенное сопротивление оттоку мочи приводит к расширению задней уретры, гипертрофии и трабекулярности стенки мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковому рефлюксу, гидроуретеронефрозу и риску формирования хронической болезни почек. Клинически возможны слабая и прерывистая струя мочи, натуживание при мочеиспускании, инфекции мочевых путей, задержка мочи; при тяжёлой обструкции изменения выявляют ещё антенатально.
Методом выбора является эндоскопическое рассечение или аблация клапанных складок через уретру, что в тестовой формулировке обозначено как трансуретральная резекция клапана. Диагноз подтверждают микционной цистоуретрографией, на которой определяются расширенная задняя уретра, зона сужения на уровне клапана, изменения мочевого пузыря и иногда пузырно-мочеточниковый рефлюкс; окончательная оценка анатомии проводится при уретроцистоскопии. Консервативное лечение не устраняет механическую преграду, бужирование не ликвидирует клапан и может травмировать уретру, а уретропластика предназначена преимущественно для реконструкции стриктур и не является стандартом при клапане задней уретры.
| Ситуация или метод | Характерные признаки | Принцип тактики |
|---|---|---|
| Подозрение по данным антенатального УЗИ | Мегацистис, двусторонний гидронефроз, расширенная задняя уретра, маловодие при тяжёлой обструкции | Наблюдение в специализированном центре, оценка функции почек и состояния новорождённого после рождения |
| Клапан задней уретры | Мальчик; расширение задней уретры и участок клапанной обструкции на микционной цистоуретрографии или эндоскопии | Эндоскопическое рассечение/аблация клапана с последующим контролем мочеиспускания и функции почек |
| Уретральная стриктура | Рубцовое сужение просвета, чаще после травмы, воспаления или инструментальных вмешательств; клапанных складок нет | В зависимости от протяжённости применяют дилатацию, внутреннюю оптическую уретротомию или уретропластику |
| Консервативная терапия | Не устраняет анатомическую обструкцию; может включать антибиотики, коррекцию водно-электролитных нарушений и лечение почечной дисфункции | Только поддерживающая и периоперационная мера, но не радикальное лечение клапана |
| Бужирование уретры | Механическое расширение просвета без удаления клапанных складок | Не является методом лечения клапана; повышает риск кровотечения, ложного хода и рубцевания |
| Трансуретральная резекция/аблация клапана | Эндоскопическое устранение препятствия под визуальным контролем | Основной радикальный метод после стабилизации состояния и обеспечения оттока мочи |
| Тяжёлое состояние новорождённого | Сепсис, выраженная азотемия, гиперкалиемия или невозможность безопасной эндоскопии | Временная деривация мочи катетером, везикостомия или нефростомия с последующей аблацией клапана |
После устранения клапана требуется длительное наблюдение, поскольку функциональная обструкция и повреждение детрузора могут сохраняться даже при свободном просвете уретры. Контролируют скорость мочеиспускания, остаточную мочу, инфекции, состояние верхних мочевых путей, креатинин и признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса. Возможен рецидив или неполная аблация клапанных складок, поэтому при сохраняющихся симптомах показаны повторная визуализация и эндоскопическая оценка. Таким образом, трансуретральное устранение клапана воздействует непосредственно на причину инфравезикальной обструкции.