2) воспаление ободочной кишки
3) воспаление прямой и сигмовидной кишки
4) воспаление клетчатки вокруг прямой кишки
Острый аппендицит необходимо обязательно исключить, поскольку его клиническая картина у ребёнка может имитировать мочеточниковую колику, особенно при тазовом или ретроцекальном расположении червеобразного отростка. При аппендиците боль первоначально нередко бывает висцеральной и разлитой, затем смещается в правую подвздошную область вследствие раздражения париетальной брюшины; присоединяются анорексия, тошнота, рвота, лихорадка, локальная болезненность и защитное напряжение мышц.
При обструкции мочеточника боль обусловлена повышением давления в верхних мочевых путях, спазмом и растяжением стенки мочеточника. Она может распространяться из поясничной области в бок, пах, мошонку или большую половую губу, сопровождаться дизурией, беспокойством и микрогематурией. Однако отсутствие эритроцитов в моче не исключает камень, а при тазовом аппендиците возможны микрогематурия и лейкоцитурия из-за близости воспалённого отростка к мочеточнику или мочевому пузырю.
Дифференциальная диагностика должна включать повторную оценку живота в динамике, общий анализ мочи, общий анализ крови, определение С-реактивного белка и ультразвуковое исследование. У детей ультразвуковая визуализация является методом первой линии: оценивают червеобразный отросток, наличие свободной жидкости, дилатацию чашечно-лоханочной системы и мочеточника, возможный конкремент. При сохраняющемся диагностическом сомнении и высокой вероятности хирургической патологии может потребоваться низкодозовая неконтрастная КТ, а консультация детского хирурга не должна откладываться.
| Состояние | Типичная характеристика боли | Сопутствующие признаки | Ориентиры дифференциальной диагностики |
|---|---|---|---|
| Острый аппендицит | Миграция боли из околопупочной области в правую подвздошную; усиление при движении и кашле | Анорексия, тошнота, лихорадка, локальная болезненность, симптомы раздражения брюшины | УЗ-признаки воспалённого отростка, воспалительные изменения крови; возможны небольшие изменения мочи |
| Камень мочеточника | Приступообразная интенсивная боль в боку с иррадиацией в пах; ребёнок часто беспокоен, не находит удобного положения | Дизурия, тошнота, рвота, микрогематурия; лихорадка требует исключения инфицированной обструкции | Гидронефроз или расширение мочеточника по УЗИ, визуализация конкремента; отсутствие гематурии не исключает диагноз |
| Воспаление ободочной кишки | Чаще диффузная или схваткообразная боль по ходу толстой кишки | Диарея, патологические примеси в стуле, лихорадка, признаки интоксикации | Изменения кишечной стенки по УЗИ, связь симптомов с дефекацией; урологическая обструкция обычно отсутствует |
| Проктосигмоидит | Боль преимущественно в нижних отделах живота, чаще слева или над лоном | Тенезмы, частый жидкий стул, слизь и кровь в кале, болезненность при дефекации | Преобладание ректальных симптомов и воспалительных изменений дистальных отделов кишечника |
| Параректальная флегмона | Постоянная локальная боль в промежности или прямой кишке, усиливающаяся при сидении и дефекации | Лихорадка, выраженная интоксикация, отёк и гиперемия перианальной области | Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки, признаки скопления воспалительного инфильтрата или абсцесса |
| Перитонеальная симптоматика | Постоянная боль с усилением при движении, кашле и пальпации | Защитное напряжение мышц, положительные симптомы раздражения брюшины | Свидетельствует о возможной хирургической катастрофе и требует приоритетной оценки хирурга, независимо от наличия изменений в моче |
При подозрении на мочеточниковый камень наличие боли в правой подвздошной области не должно автоматически трактоваться как урологическая колика. Решение об исключении аппендицита основывается на совокупности клинических данных и результатах визуализации, а не на одном симптоме или анализе мочи. Особенно важно своевременно распознать аппендицит у маленьких детей, поскольку задержка диагностики повышает риск перфорации, абсцесса и распространённого перитонита.