2) лапаротомии (+)
3) ушивания разрыва почки
4) нефрэктомии
При комбинированном ранении почки повреждение часто сочетается с травмой печени, селезёнки, кишечника, брыжейки или крупных сосудов. Поэтому при наличии показаний к экстренному хирургическому лечению доступ начинают с срединной лапаротомии: она позволяет быстро выявить источник внутрибрюшного кровотечения, устранить повреждения полых органов и оценить состояние забрюшинного пространства. Люмботомия обеспечивает доступ преимущественно к почке и не позволяет полноценно контролировать сопутствующее внутрибрюшное кровотечение.
Последовательность действий определяется прежде всего гемодинамикой и тяжестью сочетанных повреждений, а не только степенью разрушения почки. После временного или окончательного гемостаза в брюшной полости оценивают почку и выбирают органосохраняющую тактику: ушивание паренхимы, гемостаз, герметизацию повреждённой чашечно-лоханочной системы или резекцию нежизнеспособного участка. Нефрэктомия не является исходным этапом лечения и выполняется только при размозжении органа, отрыве сосудистой ножки, невозможности восстановить кровоснабжение либо продолжающемся жизнеугрожающем кровотечении.
У стабильного пациента с изолированной травмой почки предпочтительны компьютерная томография с внутривенным контрастированием и, при соответствующих показаниях, неоперативное лечение или эндоваскулярная эмболизация. Однако при нестабильности, признаках перитонита, продолжающемся кровотечении или достоверном повреждении других органов промедление с лапаротомией опасно. У детей особенно важно сохранять функционирующую паренхиму почки, поскольку это снижает риск последующей артериальной гипертензии и хронической болезни почек.
| Степень повреждения почки по AAST | Основной морфологический признак | Обычно применяемая тактика |
|---|---|---|
| I | Субкапсульная гематома или поверхностный разрыв коркового слоя без активной экстравазации | Наблюдение, контроль гемодинамики и повторная визуализация по показаниям |
| II | Ограниченная периренальная гематома или разрыв коры глубиной менее 1 см без повреждения чашечно-лоханочной системы | Как правило, консервативное лечение |
| III | Разрыв коркового слоя глубиной более 1 см без нарушения целостности чашечно-лоханочной системы | Наблюдение; при продолжающемся кровотечении возможна ангиоэмболизация |
| IV | Повреждение чашечно-лоханочной системы, сегментарных сосудов или активное кровотечение, ограниченное забрюшинной гематомой | Эндоваскулярный гемостаз либо реконструктивная операция с учётом состояния пациента и сопутствующих травм |
| V | Размозжение почки, отрыв или тромбоз сосудистой ножки, тяжёлое повреждение крупных почечных сосудов | Экстренный хирургический гемостаз; нефрэктомия допустима при невосстановимом разрушении органа |
| Любая степень при сочетанной травме | Шок, продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, перитонит или повреждение других органов | Приоритетная лапаротомия по принципам контроля жизнеугрожающего кровотечения и damage control |
Таким образом, лапаротомия является первым оперативным этапом потому, что позволяет одновременно диагностировать и лечить повреждения нескольких органов. После стабилизации жизненно важных функций решают вопрос о сохранении почки и объёме её реконструкции. Изолированное ушивание разрыва или первичная нефрэктомия без ревизии брюшной полости не соответствуют приоритетам лечения комбинированной травмы.