2) диагностической цистоскопии (+)
3) диагностической лапароскопии
4) пункционной цистостомии
Макрогематурия — это видимая невооружённым глазом кровь в моче, которая рассматривается как симптом, требующий установления источника кровотечения. После исключения острого цистита необходимо оценить состояние нижних мочевых путей, поскольку кровь может поступать из уретры или мочевого пузыря при конкрементах, травме, инородном теле, сосудистых аномалиях, полиповидных образованиях и других структурных изменениях.
Диагностическая цистоскопия обеспечивает непосредственный осмотр слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря, позволяет определить локализацию кровотечения, выявить сгустки, повреждения, камни или новообразования, а при необходимости выполнить прицельную биопсию и лечебные манипуляции. В детской урологии исследование проводят с учётом возраста и обычно под анестезией; его место в алгоритме определяется клинической ситуацией, результатами анализа мочи и ультразвукового исследования. Отсутствие признаков воспаления повышает значение поиска механической или структурной причины гематурии.
Пункционная нефростомия предназначена для дренирования чашечно-лоханочной системы при обструкции верхних мочевых путей, а не для первичной диагностики кровотечения. Пункционная цистостомия применяется как способ отведения мочи при острой задержке или невозможности катетеризации, тогда как диагностическая лапароскопия не позволяет непосредственно осмотреть просвет мочевого пузыря. Поэтому в указанной клинической ситуации правильным диагностическим методом является цистоскопия.
| Клиническая ситуация | Вероятный источник крови | Ориентировочные признаки | Основной диагностический подход |
|---|---|---|---|
| Гломерулярная гематурия | Почечная паренхима | Протеинурия, цилиндрурия, дисморфные эритроциты, возможны отёки и артериальная гипертензия | Исследование функции почек, количественная оценка белка в моче, консультация нефролога |
| Кровь в начале мочеиспускания | Уретра | Начальная гематурия, дизурия, возможная травма или аномалия уретры | Осмотр наружного отверстия уретры, уретроскопия или цистоскопия по показаниям |
| Кровь в конце мочеиспускания или сгустки | Мочевой пузырь и его шейка | Терминальная гематурия, императивные позывы, боли над лоном, видимые сгустки | Цистоскопия для прямой визуализации слизистой и зоны кровотечения |
| Безболевая или рецидивирующая макрогематурия | Структурное образование нижних или верхних мочевых путей | Отсутствие лабораторных признаков острого воспаления, повторные эпизоды кровотечения | Ультразвуковое исследование, дальнейшая эндоскопическая и лучевая диагностика |
| Макрогематурия на фоне острого цистита | Воспалённая слизистая мочевого пузыря | Дизурия, лейкоцитурия, бактериурия, ургентные позывы, болезненность | Анализ мочи и посев; цистоскопию обычно откладывают до купирования острого воспаления |
| Задержка мочи с невозможностью катетеризации | Нарушение оттока мочи | Переполненный мочевой пузырь, выраженные позывы, отсутствие эффективного мочеиспускания | Дренирование — катетеризация или цистостомия; это лечебная, а не первичная диагностическая процедура |
При выраженном кровотечении с формированием сгустков цистоскопия также может использоваться для их эвакуации и промывания мочевого пузыря. Обнаружение источника крови определяет дальнейшую тактику: наблюдение, эндоскопическое удаление конкремента или образования, биопсию либо обследование верхних мочевых путей. До исследования важны общий анализ мочи, микроскопия осадка, посев при подозрении на инфекцию и оценка коагуляционного статуса. Срочная помощь требуется при задержке мочи, нестабильной гемодинамике или продолжающейся значимой кровопотере.