2) вен и артерии (+)
3) семенного канатика
4) только артерии
Классическая операция Паломо применяется при варикоцеле и заключается в высокой забрюшинной перевязке внутренних семенных сосудов — яичковой вены вместе с яичковой артерией. Поэтому правильным является ответ, указывающий на одновременную перевязку вен и артерий. В отличие от перевязки всего семенного канатика, при этой методике не пересекают все его структуры: сохраняются семявыносящий проток, его сосуды, кремастерные сосуды и другие элементы канатика.
Эффект операции связан с устранением патологического венозного рефлюкса по внутренней семенной вене, который приводит к повышению венозного давления, застою крови и нарушению терморегуляции яичка. После перевязки яичковой артерии кровоснабжение обычно поддерживается за счёт коллатералей — артерий семявыносящего протока и кремастерной артерии. Однако этот этап повышает риск ишемии и послеоперационной атрофии яичка, особенно у детей, поэтому в современной практике нередко используют модификации с сохранением артерии.
Принципиальное отличие операции Паломо от методик Иваниссевича и Мармара состоит в уровне доступа и объёме перевязываемых сосудов. При Паломо сосудистый пучок обрабатывают высоко, ретроперитонеально, обычно выше внутреннего пахового кольца; при классическом варианте яичковая артерия также включается в перевязку. Лимфосберегающие и артериосберегающие модификации направлены на уменьшение риска гидроцеле и нарушения перфузии яичка.
| Методика | Уровень вмешательства | Что перевязывают или сохраняют | Ключевая особенность |
|---|---|---|---|
| Классическая операция Паломо | Высокий забрюшинный доступ | Внутреннюю семенную вену и яичковую артерию | Устранение рефлюкса при одновременной перевязке основных яичковых сосудов |
| Модифицированная операция Паломо | Высокий забрюшинный доступ | Вену перевязывают, яичковую артерию стараются сохранить | Снижение риска ишемии и атрофии яичка |
| Операция Иваниссевича | Паховый или подвздошный уровень | Преимущественно внутреннюю семенную вену | Артерию обычно сохраняют; возможны пропущенные венозные коллатерали |
| Микрохирургическая операция Мармара | Субингвинальный доступ | Перевязывают патологические вены, сохраняют артерии и лимфатические сосуды | Низкая частота рецидива и послеоперационного гидроцеле |
| Лапароскопическая варикоцелэктомия | Интраабдоминальный или забрюшинный уровень | Венозные стволы; артерию можно сохранять либо перевязывать в зависимости от техники | Двусторонний доступ через небольшие проколы |
| Эндоваскулярная эмболизация | Внутри сосудистой системы | Окклюзируют внутреннюю семенную вену спиралями или склерозантом | Отсутствует открытая перевязка яичковой артерии |
Перевязка семенного канатика целиком не является целью операции Паломо, поскольку это привело бы к повреждению семявыносящего протока и всех сосудистых структур. Кровоснабжение яичка после классической операции зависит от сохранности коллатеральных артериальных путей. Наиболее значимыми осложнениями являются рецидив варикоцеле, гидроцеле и гипотрофия или атрофия яичка. Выбор артериосберегающей или лимфосберегающей модификации особенно важен в детской урологии-андрологии.