2) анальгетики и межрёберную блокаду (+)
3) наружную фиксацию отломков
4) шов с применением металлической проволоки
При простых, то есть изолированных и стабильных переломах рёбер без повреждения органов грудной клетки основой лечения является консервативная анальгезия. Применяют системные обезболивающие препараты, а при выраженном локальном болевом синдроме — межрёберную блокаду раствором местного анестетика, предпочтительно под ультразвуковым контролем. Купирование боли необходимо не только для улучшения самочувствия: оно позволяет пациенту глубоко дышать, эффективно откашливать мокроту и тем самым снижает риск гиповентиляции, ателектазов и посттравматической пневмонии.
Диагноз обычно устанавливают на основании локальной болезненности, усиления боли при вдохе, кашле и пальпации, иногда — крепитации. Рентгенография может не выявить небольшую трещину или неполный перелом, поэтому при сомнении, подозрении на осложнения или множественной травме выполняют компьютерную томографию. Торакотомия, наружная фиксация и наложение проволочных швов не применяются рутинно при стабильных переломах; хирургическая стабилизация рассматривается при нестабильности грудной стенки, выраженной деформации, флотирующем сегменте или неэффективности интенсивной консервативной терапии.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Изолированный простой перелом | Локальная боль, болезненность, сохранённая стабильность грудной клетки, отсутствие дыхательной недостаточности | Анальгезия, при необходимости межрёберная блокада, дыхательная гимнастика и наблюдение |
| Множественные переломы без флотирующего сегмента | Более интенсивная боль, поверхностное дыхание, но нет парадоксальных движений грудной стенки | Мультимодальное обезболивание, профилактика гиповентиляции, контроль сатурации и функции дыхания |
| Перелом со значительным смещением | Деформация грудной стенки, выраженная болезненность, возможное повреждение плевры или лёгкого | КТ для оценки повреждений; хирургическая стабилизация — только по показаниям |
| Флотирующий сегмент | Парадоксальные движения участка грудной стенки, дыхательная недостаточность, часто сочетанная травма лёгких | Респираторная поддержка и интенсивная терапия; при нестабильности возможна фиксация рёбер современными системами |
| Пневмоторакс или гемоторакс | Ослабление дыхания, одышка, асимметрия экскурсии грудной клетки; подтверждение рентгенографией или КТ | Лечение осложнения, включая плевральное дренирование по показаниям, одновременно с обезболиванием |
| Сохраняющаяся сильная боль | Невозможность глубоко вдохнуть и кашлять несмотря на стандартные препараты | Регионарные методы обезболивания, включая межрёберную блокаду, паравертебральную или эпидуральную аналгезию в тяжёлых случаях |
| Открытая травма грудной клетки | Рана грудной стенки с сообщением с плевральной полостью или подозрением на такое сообщение | Неотложная хирургическая обработка, оценка повреждений плевры и лёгкого; тактика отличается от лечения простого закрытого перелома |
Пациенту рекомендуют раннюю активизацию, регулярные глубокие вдохи и осторожное откашливание; тугое бинтование грудной клетки обычно не используют, поскольку оно ограничивает вентиляцию. Наблюдение особенно важно в первые сутки, когда могут проявиться пневмоторакс, гемоторакс или нарастающая дыхательная недостаточность. Усиление одышки, цианоз, лихорадка, кровохарканье или неконтролируемая боль требуют повторной оценки и инструментального обследования. Таким образом, при неосложнённом переломе цель лечения заключается в адекватном обезболивании и сохранении полноценной вентиляции лёгких.